再生障礙性貧血

王蕾

再生障礙性貧血簡稱再障。再障雖不是一種惡性疾病，但仍是一種較難治愈的血液系統疾病。重度的白細胞減少、血小板減低可以導致嚴重感染或出血，危及患者生命。再障是一種由多方原因造成骨髓造血功能衰竭，從而導致血細胞減少的疾病。各個年齡段均可發(fā)病，以青壯年多見，男性發(fā)病略高于女性。

一、再障是如何發(fā)生的

正常人的造血干細胞可以增殖分化成為我們血液中的紅細胞、血小板、白細胞（包括單核細胞、粒細胞）等；而再障患者的自身免疫組織會錯誤地攻擊自己的造血干細胞，使造血干細胞減少，導致紅細胞、白細胞、血小板也相應地減少。如果把骨髓比喻成土地，血細胞比喻成莊稼，那么正常人的骨髓是一塊長滿莊稼的土地；而再障患者的骨髓就是一塊不能長莊稼的土地。

二、可能引起再障的原因

再障分為先天性再障和后天獲得性再障。先天性再障非常罕見，約50%～75%的病例原因不明為特發(fā)性，而后天獲得性再障（繼發(fā)性）主要與藥物及其他化學物質、感染及放射線有關。與再障發(fā)生密切相關的藥物有氯霉素、抗腫瘤藥物等；長時間接觸化學物質苯、病毒感染如肝炎病毒都可引起再障；短期大劑量放射線接觸可引起急性再障，小劑量長期接觸放射線可引起慢性再障。

三、再障會引起哪些癥狀

我們血液中的白細胞、紅細胞和血小板均來源于骨髓造血組織。再障由于多種原因出現了骨髓造血功能下降，血液中的白細胞、紅細胞和血小板也就隨之減少，從而引起相應的癥狀。再障根據嚴重程度分為重型再障和慢性再障。重型再障主要以感染和出血癥狀為突出表現，而慢性再障以貧血的癥狀為主。

1.貧血的癥狀

血液中單位體積的紅細胞數量減少稱為貧血。紅細胞的正常功能是攜帶人體各個器官正常運轉所需要的氧氣。紅細胞的減少導致血液中攜帶氧氣的量減少，因此出現人體器官缺氧的癥狀。比如神經系統缺氧可表現為頭暈、耳鳴、記憶力下降。消化系統缺氧可表現為食欲減低、惡心嘔吐等。貧血時心跳會加快以代償機體的缺氧。嚴重貧血可引起心律失常、心臟擴大。呼吸系統缺氧會出現活動后氣促。貧血可表現為面色蒼白、甲床蒼白。

2.感染癥狀

與單純的貧血不同，再障患者往往伴有白細胞和血小板的減低。白細胞的主要功能是抵御外來細菌、病毒的侵害。因此，再障患者由于白細胞的減少極易受到細菌、病毒感染。感染常表現為發(fā)熱，體溫常在38.5℃以上。常見口腔潰瘍、肛周感染，也可發(fā)生肺炎，表現為咳嗽、咳痰、氣促。消化道感染可出現腹痛、腹瀉、嘔吐。泌尿系統感染可出現尿頻、尿急、尿痛。甚至細菌進入血液引起更嚴重的敗血癥。

3.出血癥狀

血液中血小板減低到一定程度即可出現出血的癥狀。一般血小板低于20×109/L就有發(fā)生嚴重出血的風險。出血可以表現為皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血。消化道出血可表現為黑便、嘔血。泌尿系統出血可表現為血尿。甚至可以發(fā)生顱內出血。

四、診斷再障需要做哪些檢查

出現上述癥狀需到醫(yī)院進行血液檢查。如果血常規(guī)檢查提示白細胞、血紅蛋白或血小板減少需進一步檢查，明確是否存在再生障礙性貧血。血液中的網織紅細胞是反應骨髓造血功能的指標之一。再障時骨髓造血功能減低，會出現血中網織紅細胞比例及絕對數減低。當然，為更準確地了解骨髓造血功能需要完善骨髓檢查。骨髓檢查需包括骨髓涂片檢查、骨髓活檢病理學檢查、骨髓染色體檢查。除了再障，還有許多疾病可能引起血細胞減少（如肝硬化）、結締組織?。ㄈ缦到y性紅斑狼瘡和類風濕關節(jié)炎）、惡性腫瘤骨轉移、白血病、骨髓增生異常綜合征等，診斷再障時需與這些疾病做鑒別。值得注意的是早期再障，外周血檢查可能只表現為血小板減少，需要定期復查以避免漏診。

五、再障的治療方法

1.支持治療

再障患者的治療是一個相對漫長的過程，藥物往往起效較慢。因此支持治療是再障治療中的重要部分。再障患者往往在較長時間內需要依賴輸血改善貧血、出血癥狀。長期輸紅細胞會出現鐵過量的現象，所以還需要祛鐵治療。因白細胞減低發(fā)生感染時需靜脈使用抗生素治療，針對白細胞減低可以使用粒細胞刺激因子。有文獻報道接種疫苗可導致再障患者出現骨髓衰竭或再障復發(fā)，因此除非絕對需要，否則不建議患者進行疫苗接種。

2.免疫抑制治療

慢性再障或年齡較大以及沒有合適造血干細胞供者的重型患者，可首選免疫抑制治療。常用的免疫抑制劑有抗胸腺細胞免疫球蛋白和環(huán)孢菌素。單獨應用抗胸腺細胞球蛋白，有效率在50%左右，聯合環(huán)孢菌素一起使用，有效率可以達到70%左右?？剐叵偌毎虻鞍撞粌H可在免疫抑制治療中使用，造血干細胞移植前也同樣需要使用。因為治療療效評價需要一定時間，所以部分患者用藥3～6個月后才能完全起效，用藥后可以使部分患者脫離輸血。因為抗胸腺細胞球蛋白是異種蛋白，所以可能造成過敏反應和血清病，用藥期間可能需要短期應用糖皮質激素減輕和控制血清病，預防感染?？剐叵偌毎虻鞍淄Ｋ幒?，副作用會消失。環(huán)孢菌素也是治療再障的常用藥。環(huán)孢菌素具有肝腎毒性，用藥時需定期監(jiān)測肝腎功能及環(huán)孢菌素血藥濃度。服用某些藥物會增加血液環(huán)孢菌素濃度，如伊曲康唑、合心爽。因此再障患者在服用藥物前需咨詢血液科專科醫(yī)生。此外免疫抑制治療可能激發(fā)體內潛伏的病毒變得活躍。有乙肝病史的患者需定期監(jiān)測乙肝病毒DNA水平。

3.異基因造血干細胞移植（HSCT）

異基因造血干細胞移植是將健康供者的造血干細胞移植到患者的血液中（類似于輸液），造血干細胞遷移至患者骨髓，在骨髓中生成正常血細胞，從而使血細胞計數增加。年輕的重型再障患者，且有人類白細胞抗原（HLA）完全相合的同胞供者，在沒有出血和感染的前提下，首選異基因造血干細胞移植。約80%的患者移植后可以獲得長期生存。

4.雄激素

雄激素可以提高身體內的促紅細胞生成素的水平，促進殘存的造血干細胞造血。通常雄激素會聯合免疫抑制劑（環(huán)孢菌素）一起使用，這樣可以提高治療效果。雄激素具有肝毒性，需定期檢查肝功能。

六、再障患者日常生活中的注意事項

1.保持個人和環(huán)境衛(wèi)生

注意清潔口腔，使用軟毛牙刷刷牙，血小板過低時使用清潔紗布清理口腔、漱口液漱口等。注意保持大便通暢，保持肛周清潔，排便后用高錳酸鉀稀釋液坐浴。避免到人員密集的地方，減少交叉感染的機會，日常外出時可佩戴口罩，根據天氣變化增減衣物。

2.飲食

避免食用生冷、辛辣刺激、不潔、隔夜腐敗的食物。避免進食過硬的食物，小心骨渣、堅果、魚刺等損傷口腔黏膜造成出血，引起潰瘍感染等。

3.運動

重型再障患者應避免過多活動，多休息。慢性再障或急性再障恢復期的患者，血象穩(wěn)定時可適當活動。

4.警惕三大表現

（1）出現發(fā)熱感染

白細胞下降時，細菌最容易引起患者感染，如果體溫高于38.5℃，或者有感染的跡象，需及時至醫(yī)院就診，應用廣譜抗生素。

（2）皮膚黏膜、牙齦出血

再障患者的血小板計數較正常人低，出血風險較大，會表現出皮膚黏膜出血、牙齦出血，嚴重的會出現內臟出血、顱內出血等。當血小板小于（10～20）×109/L或有出現表現時應及時至醫(yī)院就診，輸注血小板，以減少內臟出血和顱內出血的危險。患者應避免過多運動及劇烈活動，活動時防止碰傷或跌倒。

（3）乏力易疲勞

乏力、易疲勞、心悸、氣短是紅細胞計數低的表現，也就是我們常說的貧血。患者應避免勞累，多臥床休息，減少活動，減少氧耗。嚴重貧血的患者適量輸注紅細胞，改善缺氧的癥狀。