牙周病：牙齒的隱匿殺手

朱斌

中國有句老話，叫做“老掉牙”。說起掉牙，很多人潛意識中就和蛀牙聯(lián)系在了一起。齲齒清晰可見，并伴隨牙齒疼痛等癥狀，隨著人民對口腔保健的逐漸重視，以及牙體缺損治療相對較低的門檻，老百姓能較早得到專業(yè)治療，從而避免牙齒缺失。然而，隨著人民生活水平提高，另一大類可引起牙齒缺失的疾病卻越來越普遍，并且其造成的后果往往也更嚴重，那就是牙周病。

牙周病是涉及牙齒周圍支持組織的疾病，包括牙周膜，牙槽骨，牙骨質(zhì)和牙齦等。常見的牙周病主要分為兩類，牙齦炎和牙周炎。牙齦炎僅波及牙齦造成牙齦炎癥而不波及下方硬組織，牙周炎則波及所有牙周組織，包括牙槽骨。如果把牙齒比作一棵樹，那么牙周組織就是樹根周圍的土壤。蛀牙破壞的是“樹”本身，而牙周病破壞的則是“樹”根周圍的土壤。沒了樹根周的土壤固定，樹自然就松了，倒了；而被破壞了牙周組織的牙齒，自然也就松了，掉了（附圖1）。

根據(jù)第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查，我國成年人牙周病患病率高達85%。盡管齲齒也是造成牙齒缺失的一大原因，但是牙周病仍然成為了牙齒缺失的主要原因，其原因主要有三個。首先，不同于齲齒易于早期發(fā)現(xiàn)并且早期治療，牙周病具有很強的隱匿性，其早期表現(xiàn)往往為刷牙出血或自發(fā)性出血等，或偶爾伴有牙齦的腫痛，這些癥狀往往容易被忽視，從而延誤治療。而當癥狀達到難以被忽視的程度時，往往已經(jīng)到達了牙齒松動的程度，由于牙齒松動造成咀嚼困難，往往成為牙周病患者就診首要主訴。然而，當牙齒松動達到了影響咀嚼時，牙周組織破壞往往已經(jīng)相當嚴重，這時患牙由于口腔衛(wèi)生或者功能考慮很多情況下只能選擇拔除。第二，不同于齲齒，牙周病并不局限于某一兩顆牙齒，它是個全口腔疾病，因此多數(shù)患者都會有數(shù)顆甚至所有牙齒波及，這樣的后果就是造成了同個患者多顆牙缺失。第三，就是醫(yī)源性因素，相較牙體牙髓治療的較低門檻，牙周病的治療門檻相對較高。目前，我國的牙周病醫(yī)師在人群的比重遠遠低于西方國家。這造成了在口腔門診中牙周病專科的一號難求。而非牙周專業(yè)醫(yī)師往往缺乏相應牙周病治療培訓，在面對牙周病時就容易出現(xiàn)誤診或漏診的情況。

牙周病病因其實并不復雜，其公認的始動因子就是菌斑微生物。口腔是個有菌環(huán)境，牙齒表面也會附著細菌，這些細菌和食物殘渣、口腔唾液蛋白等混在一起，形成菌斑附著于牙表面或游離于齦溝中。菌斑是個復雜的體系，不同細菌互相依賴共存，形成生物群落，其核心是個穩(wěn)定的生態(tài)系統(tǒng)，有較強抵御外界刺激的能力。菌斑還可在唾液環(huán)境中鈣化，鈣化的菌斑就是牙結(jié)石，積聚在牙面上和牙縫里，并能被肉眼所看到。菌斑的微生物組成極其復雜，目前研究發(fā)現(xiàn)并能被識別的有數(shù)百種，而已經(jīng)明確被研究所證實與牙周病致病密切相關的包括牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體、福賽坦氏菌、伴放線放線桿菌、具核梭桿菌和中間普氏菌等，它們或直接釋放毒素破壞牙周組織，或為其他菌破壞牙周組織提供條件。牙周病的另外一個主要病因就是宿主免疫反應。菌斑引起牙周組織炎癥，隨著免疫炎癥反應的級聯(lián)放大，又會反過來作用于牙周組織，造成牙周組織的進一步破壞。因此牙周病就是菌斑微生物引起的由細菌和機體免疫反應共同作用在牙周組織的炎癥性疾病（附圖2）。

牙周病對口腔健康破壞的后果非常嚴重。首先，牙周病破壞了牙列的完整性。牙周病的癥狀表現(xiàn)為牙齒移位、松動和脫落，破壞了牙列的完整，降低了牙列的咀嚼功能。咀嚼功能受損，進食就會受到影響，從而影響了均衡營養(yǎng)的攝入，而且食物咀嚼不足，還會加重胃腸道的負擔，從而引起一系列的消化系統(tǒng)問題。第二，牙周病和全身身體狀況有密切關系。牙周炎和糖尿病互為危險因素，美國糖尿病學會已經(jīng)將牙周炎作為糖尿病的第六個并發(fā)癥，許多糖尿病患者都有很嚴重的牙周炎，并且血糖水平控制和牙周炎預后密切相關，而牙周炎致病菌也可以通過牙周組織破潰處釋放毒素或直接進入血液影響血糖控制。最后，有牙周炎癥的患牙在口腔內(nèi)可以作為感染源進一步影響口腔其他區(qū)域的健康，比如種植體。微生物在口腔內(nèi)可以遷移，從患牙到達種植體部位，引起種植體周圍感染，導致種植失敗。

牙周病治療包括基礎治療、手術(shù)治療、修復治療和維持治療這四個階段， 在整個療程中，清除菌斑，控制感染的原則貫徹始終。在基礎治療階段，臨床醫(yī)生通過各種手段去除菌斑，并拔除難以保留的患牙。絕大多數(shù)患者經(jīng)過牙周基礎治療即可控制炎癥，而部分患者由于牙體解剖等因素，局部炎癥仍然難以控制，這就需要進行牙周手術(shù)消除炎癥。在炎癥控制的基礎上，治療進入修復階段，對缺失患牙進行修復。類似于糖尿病，牙周病也是個終身性的疾病，因此在前述治療完成后還需要定期復診，一旦復發(fā)，及早干預。

由于牙周病往往造成牙齒缺失的嚴重后果，其治療原則一直都是預防重于治療。牙周病的預防其實很簡單，由于菌斑微生物為牙周病的唯一始動因素，因此控制菌斑維持口腔衛(wèi)生就是牙周病預防的全部內(nèi)容。具體到日常生活，便是刷牙和使用牙線。盡管日常口腔衛(wèi)生措施能減少菌斑堆積，但菌斑堆積仍然不可避免，因此需要每年1～2次洗牙以進一步維持口腔衛(wèi)生。

牙周健康是所有口腔治療的基礎，良好的口腔衛(wèi)生是牙周健康的基礎。基于此，中華口腔醫(yī)學會在2018～2020學術(shù)年提出了“健康口腔，牙周護航”的口號。當前，隨著人民口腔保健意識的提高，老百姓也越來越重視牙周健康，在北京等一線城市，牙周醫(yī)師缺口也正在逐步得到填補。針對口腔健康，世界衛(wèi)生組織提出了“8020”目標，即80歲時口內(nèi)擁有20顆有功能的牙齒，我們相信在將來隨著牙周病流行逐步得到控制，這個目標也一定會實現(xiàn)，當然這還需要一段不短的時間。