盆底功能障礙性疾病的手術治療

倪笑玲

盆底功能障礙性疾病的治療需要綜合的方法、個體化的方案。也就是說，是否有生育要求、性生活的要求、本身職業的需求、本人的身體狀況等的不同需要選擇不同的治療方案和手術方法。最常見的手術有幾類：子宮脫垂、陰道脫垂的手術，會陰的修復手術，尿失禁的手術。隨著生活水平的提高，對性生活的質量要求被提出，陰道的整形手術的需求也在增加。

一、子宮脫垂的手術治療

子宮脫垂（uterine prolapse）指子宮從正常位置沿著陰道下降，宮頸外口達到坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外。

1.子宮脫垂的癥狀。

輕癥患者一般無不適癥狀。嚴重者出現腰骶部酸痛、下墜感，站立過久或勞累后明顯，臥床休息癥狀減輕。外陰腫物脫出后，有些能自行回縮，有些即使經手也不能還納。壓迫膀胱或直腸引起的相應癥狀：排便排尿困難，易并發尿路感染；宮頸和陰道壁暴露在外引起的癥狀：長期與褲子摩擦，發生潰瘍出血，感染有膿性分泌物。隨著年齡的增大，盆底肌肉萎縮，子宮陰道脫垂會越來越嚴重，甚至會影響行走。

2.嚴重程度如何判斷？何時需手術？

醫生婦科檢查根據脫垂的程度，將子宮脫垂與陰道脫垂分為I度、II度、III度、IV度。同時檢查有無溢尿等癥狀，若脫垂程度重、癥狀明顯時則需要手術治療。

3.子宮脫垂的手術治療方法有哪些？分別適用于何種人群？

根據子宮脫垂的病因、病情嚴重程度、有無其他周圍臟器膨出、有無生育要求等各方面條件，選擇適當的手術方式，子宮脫垂手術也可以保留子宮。

（1）曼氏手術：包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術，適用于年齡較輕、宮頸延長的脫垂患者。

（2）經陰道子宮全切除及陰道前后壁修補術：適用于年齡較大、無生育需求的患者。

（3）陰道封閉術：術后失去性交功能，只適用于年老體弱不適宜大手術的患者。

（4）盆底重建術：通過使用吊帶、縫線、網片將子宮穹窿部或宮骶韌帶固定在盆腔的可承力部位，適用于非宮頸延長的重度子宮脫垂患者，可以保留子宮也可以不保留子宮。

4.手術治療子宮脫垂有什么風險？

（1）患者因素：患者年齡較大、基礎疾病較多可能無法耐受麻醉、手術的風險，如有高血壓、糖尿病等需要進行手術前的評估和相應的手術前治療，以減少手術時的風險。

（2） 手術時的風險：與其他手術一樣，可能有損傷周圍器官（如膀胱、輸尿管、直腸等）的風險，需要手術醫生精密手術外，與患者本身的具體情況的特異也有關。

（3） 手術后的風險：感染、尿潴留等，因為手術部位的特殊，手術區域容易污染，感染風險相對較高。手術后尿潴留有本身手術的原因或術后的水腫引起，一段時間后會恢復。

（4）復發的風險：目前暫無一種手術可以保證完全不復發。各種手術方式的個體化選擇及術后的康復等可以減小復發率。患者應選擇正規醫院進行手術治療，以減少風險。

5.術后須知

（1）術后應注意傷口的護理，保持外陰和留置尿管的清潔，便后需清洗。

（2）應避免各種可能長期增加腹壓的疾病，如慢性咳嗽、便秘、小便不暢等。（3）平時應避免長時間站立、下蹲、屏氣和重體力勞動等。

（4）適當進行身體鍛煉和盆底肌肉鍛煉。

二、尿失禁的手術治療

1.尿失禁的分類

尿失禁分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、真性尿失禁。

可以通過手術治療的是壓力性尿失禁，典型的壓力性尿失禁癥狀，即大笑、咳嗽、打噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液溢出，停止加壓動作時尿流隨即終止。

根據臨床癥狀，可將壓力性尿失禁分為三度：

輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發尿失禁，不需要佩戴尿墊。

中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。

重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動。

2.手術治療的適用范圍

（1）非手術治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預期效果不佳的患者。

（2）中、重度壓力性尿失禁，嚴重影響生活質量的患者。

（3）生活質量要求較高的患者。

（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應同時行抗壓力性尿失禁手術。

目前經陰道尿道中段吊帶術，治愈率可達90%，具有損傷小、恢復快、療效好等優點，主要的方式有TVT、TVT-O、TOT等。合并癥主要有尿潴留、膀胱損傷、吊帶侵蝕等，但發生率很低。

3.術后注意事項

（1）術后1周內，可能出現大腿根部酸痛、皮下瘀血，有時陰道或皮膚切口處可有少量滲血，需保持傷口清潔。如出血較多，需及時隨診。

（2）術后2周需要回院復診，檢查傷口恢復情況、尿控情況、有無排尿障礙。部分患者可能還會有輕微尿失禁，可以繼續觀察，等待2～3個月時再評估最終療效。

（3）術后1個月內，勤排尿，忌憋尿，出現排尿困難，及時就診。