城鎮職工基本醫療保險存在的問題和對策

王少英

摘 要：隨著我國社會經濟的快速發展，社會經濟體制不斷完善，為了更進一步地提高人民的生活水平，我國政府需要全面加強社會保障體系的建設力度。提高城鎮職工基本醫療保險的建設水平，不僅能夠保障城鎮居民自身利益，還能促進我國醫療衛生水平方面的完善發展。本文第一部分介紹了我國醫療保險的基本內涵，并指出了醫療保險的重要性。第二部分分析了現階段我國城鎮職工基本醫療保險中存在的問題。最后，針對城鎮職工基本醫療保險中存在問題提出了具體措施。

關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；問題；措施

一、醫療保險的內涵及其重要性

（1）醫療保險的基本內涵。醫療保險，簡單來說就是人生病后所產生的治療費用，由國家和社會共同對醫療費用全部或部分進行報銷的社會保障形式。醫療保險的出現，給患病者在一定程度上提供了經濟的補償，減輕其因生病而造成的生活負擔。同時，醫療保險的加入，在一定程度上可以讓患病者享受更加優質的醫療服務。綜上，醫療保險的內涵體現為：由國家提供給國民醫療和經濟上的補償服務，從而衍生出來的保險金籌集和分配制度。醫療保險由兩部分組成，一部分由私人自己承擔，即私人保險；另一部分由政府組織承辦的，資金主要來源于政府、單位和個人共同承擔，即社會醫療保險。

（2）醫療保險的重要作用。我國的城鎮職工經濟收入相對于一二線城市來說，職工的經濟收入來源受限，多數的收入來源于工資，而且我國城鎮的醫療發展水平相對于一二線城市來說比較落后。當城鎮職工患有重疾時，城鎮地區的醫療水平很難達到可以治愈的水平。但因收入原因，城鎮職工去一二線城市看病，可能會給生活帶來很大的負擔。這就需要盡快建立和完善城鎮的醫療保險制度，加快醫療保險的普及。減輕城鎮職工因患病造成的家庭和生活負擔，同時也可以減輕社會和單位的損失，因此，建立和完善城鎮職工基本醫療保險制度，對社會、單位、個人都有重要作用。

二、城鎮職工基本醫療保險中存在的問題

（1）城鎮職工的醫療保險的體系不夠完善。隨著我國城市化的進程不斷加快，城市人口比重越來越大，城鎮職工的數量也相應增多，因此，完善城鎮職工醫療保險體系非常關鍵。但是現階段，我國很多城鎮很難做到滿足不同收益水平職工的要求。我國各地醫療保險機構都對基本醫療保險以及重大疾病醫療救助限定了相應的支付金額比例和最高的支付額度。可是很多時候，對于基本醫療保險的支付比例很難調和，最高支付金額不能滿足重大疾病的參保人員需求，這兩方面都是我國城鎮醫療保險存在的問題。

（2）城鎮缺乏強有力的監督機構。我國城鎮職工的基本醫療保險體系缺少有力的監督機制，也就在一定程度上影響了醫療保險工作的正常進行。一方面，一些醫院會出現很多不良的行為。例如說，為了提高醫院的經濟效益，故意增加醫療服務，在開藥看病等方面存在濫用現象。另一方面，有些職工為了獲取不正當的利益，會做出掛床住院等事情，從而騙取醫療保險的資金。

（3）城鎮缺少完善的醫療衛生體制。從目前來看，我國的醫療衛生體制并不匹配醫療保險制度改革的內容，城鎮也缺少先進的醫療衛生體制。在社會主義市場經濟體制下，醫院在經營過程中也要考慮利潤方面的問題，所以在生產藥品和流通藥物等方面相應的還存在一些問題。我國城鎮的醫療體制不健全，在面對各個利益群體的問題沖突時，沒有辦法很好的解決，例如說，看病貴、看病難等問題。此外，醫療服務的水平還不夠高，服務質量過低嚴重影響了辦事效率。因此，醫療衛生體制的不完善，在一定程度上影響了我國城鎮職工醫療保險制度的有效實施。

（4）城鎮職工的參保人數不夠。在我國，無論是個人還是單位，甚至是國家，都需要參加基本醫療保險。但是在很多情況下，并不是所有人都能積極繳納基本醫療保險。一方面，一些個體經濟組織和私營單位，經常會以自身經營狀況不佳，單位經濟發展不好為理由，不為職工辦理基本醫療保險。另一方面，我國的下崗職工或者貧困職工，在繳納基本醫療保險時存在資金困難的問題。

三、針對城鎮職工基本醫療保險中存在問題的具體措施

（1）完善我國城鎮職工基本醫療保險體系，增強醫保體系的有效性。逐步建立起科學全面的醫療保障體系，解決全國人民的醫療保障問題。首先，在基本的醫療保障的基礎上，要對補充的醫療保險也進行相應的完善，雙向提升醫療保障體系結構的科學性。具體來說，國家和政府要提升城鎮單位對職工醫療保險的認識程度，鼓勵城鎮單位補充醫療保險，給予一定程度上合理的財政補貼，提升單位的自主性。其次，目前我國法律上明確要求單位必須承擔的只有基本醫療保險中的工傷險，但基本醫療保險報銷覆蓋面有限，如果職工因工傷需要用范圍外的藥品，就需要單位自己承擔，城鎮單位多數規模小，這極有可能會對其生產活動產生很大的影響。所以，在普及基本醫療保險的基礎上，要鼓勵單位購買商業保險，對單位和患者進行雙向的壓力減輕。單位可以給本身投保雇主責任險，給職工承保團體意外險，并附加相應的健康險卡單，做好全面的醫療保障。最后，隨著我國城鎮職工基本醫療保險的不斷完善，要加強對不同行業群體的職業病的管理，采取針對性的解決措施，完善對職業病的防范機制。

（2）建立健全和完善對醫療保障部門的監控體系。目前我國已經建立了一些監督機構，比如各城鎮的醫保中心等。這些部門定期對醫院和藥店的價格、藥品質量、醫療資金的使用情況等進行檢查和審核。但單靠這些由政府組建的監督部門，監控信息的來源受限，在一定程度上不能夠全面反映城鎮醫療保險情況。應該在此基礎上，建立第三方的監督機構，擴大信息的來源面，爭取更加全面地反映問題，以便于問題的及時解決。第三方的監督機構，基本由國民和媒體組成，國民是醫療保險的受益者和使用者，可以第一時間發現問題。媒體是國民的服務者和信息的客觀傳播者，可以第一時間報道問題，引起重視和及時改進。

在建立第三方監督機構的基礎上，還應加強對醫療基金的管理，保障醫療資金不被貪污和浪費，真正服務于國民。對那些不嚴格遵守國家對醫療行業規定的三項基本標準的醫院，對于其泛濫使用進口藥、醫生違規收紅包、醫療工作者私下賣號等違規行為，一旦發現必須嚴肅處理，并向社會公眾進行公示。對于那些因醫療保險的介入，就銷售利潤高、治療效果不明顯的藥品的藥店，一方面整頓罰款，另一方面要查封背后的藥廠，并及時由媒體通報，以防患者耽誤治療。

（3）加強我國城鎮醫療衛生體制的改革力度。首先，加快醫療衛生體制的全面改革，是國家發展的要求，《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中明確提出：“堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，加強各方監督，切實保證為群眾提供安全高質量的價廉的公共衛生和基本醫療服務”。其次，醫療衛生體制，是城鎮職工基本醫療保險事業發展的風向標。要想促進其向著健康的方向發展，就需要加快醫療衛生體制全面的改革，將其中各環節的工作透明化，方便各方監督機構以及各環節自身不斷規范行為，雙向監督促進健康發展。面對改革具體措施可以圍繞著以下幾個方面進行：第一，圍繞藥品，針對其中國民關注的藥品價格日益上漲、開不能報銷利潤高的進口藥、通過降低藥品療效增加藥品療程的方式提高利潤等問題。整頓藥品生產和銷售中各的環節，切實解決藥品問題，為國民提供放心的醫藥環境。第二，圍繞醫療工作者，針對其中國民關注的醫療工作者區別對待患者、收紅包、綜合素質參差不齊等問題，機制中要明確加入懲罰的措施和對醫療工作者綜合素質的要求，為國民建立良好的醫療服務環境。第三，圍繞醫療環境，針對其中國民關注的看病難等問題。要增加醫院看病流程的透明度，改進醫院的掛號方式，可以在傳統排隊掛號的形式上，增加微信掛號等互聯網掛號方式，解決看病難的問題。

（4）建立完善的資金籌集制度，加大城鎮醫療保險的擴展力度。從我國目前的城鎮職工醫療保險體系分析來看，無論是國家、單位，還是個人都需要承擔一定的醫療保險資金。但是，個人承擔的醫療保險資金比例要控制在一定范圍之內，這就需要政府做好相關的工作。首先，要加大宣傳力度，要做到讓城鎮職工真正意識到繳納醫療保險的重要性，從而自主地去繳納醫療保險，養成一種良好的習慣。其次，政府還要建立一個醫療保險的專門資金體系，主要用來保障退休職工和貧困職工的醫療保險資金，減少因為資金問題而無法正常就醫的情況出現。專項資金用來補助社會救濟資金，提高職工的健康水平。最后，對于那些不積極參與保險，或者直接拒絕不參保的單位，政府就要做到依法采取強制性措施，將這些單位全部納入醫療保險。與此同時，還要制定與之相關的管理措施，力圖做到從各個方面解決參保問題。

四、結束語

在市場經濟體制下，為了全面貫徹落實我國民生工作，提高城鎮居民的醫療保險水平，進一步加大社會保障體系的建設力度很重要。城鎮職工基本醫療保險體系的完善，不僅可以提高職工的健康水平，還能有效推動我國社會的和諧發展。雖然從現階段來看，我國城鎮職工基本醫療保險依舊存在一些問題和不足，但是隨著不斷完善和創新，相信在不久的將來城鎮職工基本醫療保險越來越能夠真正發揮作用。在切實保障了人們生活基本利益的同時，促進我國社會保障體系的發展和完善，從而提高全民的生活水平。

參考文獻

1.黃慶瑞.城鎮職工基本醫療保險存在的問題及對策探討.時代經貿，2017（03）.

2.李守悅.淺談城鎮職工基本醫療保險基金風險控制和對策建議.財會學習，2017（08）.