農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式探討

黨維維 方金

[摘要]農村高齡、失能、半失能、空巢老人數(shù)量的不斷增加，對我國多樣化、健康化養(yǎng)老服務提出了更高的要求，居家養(yǎng)老是農村養(yǎng)老服務的主體，社區(qū)衛(wèi)生機構是居家老人健康的主要承擔者，將社區(qū)衛(wèi)生服務如何更好的融入到居家養(yǎng)老服務體系中，就成為亟待解決的社會難題。從供需角度出發(fā)，分析我國農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式的現(xiàn)狀及存在的問題，并為該模式的實施路徑提出思路。

[關鍵詞]農村；社區(qū)衛(wèi)生機構；居家養(yǎng)老服務

[中圖分類號]D669.6 [文獻標識碼]A

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中提出，預計到2020年，我國60周歲及以上人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右；高齡老人將會增加到2900萬左右；獨居和空巢老年人將增加到1.18億人左右，我國農村老齡化人口群體大，占70%左右，農村老齡化程度將進一步加深，老年人生活照料需求與醫(yī)療需求疊加趨勢越來越明顯。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系是近年來我國為適應老年人“醫(yī)”“養(yǎng)”疊加需求的主要應對策略，不斷促進醫(yī)療衛(wèi)生資源融入到社區(qū)、養(yǎng)老機構和居民家庭，但從醫(yī)養(yǎng)結合模式的實踐和研究表明，我國關注的核心大部分都是醫(yī)院與養(yǎng)老機構的合作，在欠發(fā)達的農村地區(qū)，老年人是很難享受到機構的醫(yī)養(yǎng)結合模式。為此，要解決農村的老齡化問題，就需要因地制宜，充分利用社會各方資源，構建一種適合農村地區(qū)的多方式、多層次醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，使之符合中國農村的現(xiàn)狀又能解決老年人面臨的養(yǎng)老、醫(yī)療衛(wèi)生的實際問題。

1 農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務的內涵

農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式主要是由社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心開展合作，為社區(qū)居家老年人提供健康服務。主要包括為居家養(yǎng)老的老年人提供免費體檢，建立老年人健康檔案、積極開展上門巡診、康復護理、慢性病管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務管理，為農村老年人在“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩個方面提供專業(yè)的服務，讓農村老年人感受到“有病治病，無病養(yǎng)老”的新型養(yǎng)老模式。

2 農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務的必要性

和可行性

2.1 社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式的必要性

2.1.1 居家養(yǎng)老是我國農村養(yǎng)老服務的主要形式。居家養(yǎng)老服務是指以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老年人生活照料、家政服務、康復護理、精神慰藉為主要內容的一種養(yǎng)老服務模式，既可以滿足老年人對家庭的依賴，緩解家庭的負擔，也有利于社會資源的充分利用。隨著社會經濟的發(fā)展，社會結構和家庭結構的變遷，我國在社會福利水平較低的情況下，“四二一”家庭結構迅速形成，傳統(tǒng)的機構養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老已經不能適應農村老年人的養(yǎng)老服務需求，農村老年人的養(yǎng)老需求意愿和居家養(yǎng)老的特點決定了居家養(yǎng)老已成為我國農村養(yǎng)老服務的主體，也是破解我國農村老齡化的重要舉措。

2.1.2 有利于健康老齡化、積極老齡化的實現(xiàn)。十九大提出“健康中國戰(zhàn)略”，積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會壞境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡化事業(yè)和產業(yè)的發(fā)展，老年人的健康更是“健康中國”的重要體現(xiàn)。據(jù)2013國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，我國農村60歲以上老年人的兩周患病率為45.8%，慢性病的患病率為61.6%，主要患有的慢性病依次為高血壓、糖尿病、腦血管疾病等；農村高齡、失能、半失能、空巢老年人，經常會面臨很多身心健康問題，如情緒抑郁、易產生悲觀等諸多問題，大部分老年人處于帶病生存的狀態(tài)，將農村醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源相結合可以促使老年人的心理、生理、適應社會有一個好的狀態(tài)，對我國健康老齡化、積極老齡化具有重要意義。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式的可行性

2.2.1 相關政策的扶持。近年來，我國過高的老齡化和過快的城鎮(zhèn)化引起越來越多的關注。2015 年國務院轉發(fā)的九部委《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見》提出，到2020年，建立符合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結合體制機制和政策體系，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務資源實現(xiàn)有序共享、覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡，基層衛(wèi)生機構為居家老年人上門服務的能力明顯提升；十九大報告提出，要積極應對人口老齡化，構建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會壞境，推進醫(yī)養(yǎng)結合，加快老齡化事業(yè)和產業(yè)的發(fā)展，這為我國農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務進一步提供指導方向。

2.2.2 良好的經濟基礎。近幾年來，隨著農村電子商務、觀光旅游、扶貧產業(yè)、特色農產品銷售等農村經濟的快速發(fā)展，居民收入也大幅度增加，對健康需求也愈加重視。根據(jù)2017年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全年國內生產總值827122億元，比上年增長了6.9%；農村居民人均可支配收入達13432元，人均消費支出10955元，其中，人均醫(yī)療保健支出1451元，相比去年，分別增長了8.6%、8.1%，9%；根據(jù)國家有關部門財政性資金投入規(guī)模預算，在“十三五”期間，政府在養(yǎng)老服務業(yè)領域，合計將投入2908億元，到2025 年，用于全國養(yǎng)老服務支出的公共財政將達到 250 億元，良好的經濟環(huán)境為農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式提供一定的物質基礎和保障。

2.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性。農村社區(qū)衛(wèi)生機構是老年人健康的“守護人”，老年人也是農村社區(qū)衛(wèi)生機構的重點管理人群之一，社區(qū)衛(wèi)生機構為居家老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，遵循“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的原則，老年人在熟悉的環(huán)境養(yǎng)老的同時，基本醫(yī)療服務還可以得到有效保障；社區(qū)衛(wèi)生機構具有距離近、手續(xù)方便、與醫(yī)生熟悉、服務態(tài)度好等有利條件，可以為老年人盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少老年人慢性病患病率，主動積極為高齡、失能、半失能老年人提供上門巡診、老年護理等衛(wèi)生服務，在承擔居家老人的醫(yī)療衛(wèi)生服務方面具有專業(yè)性和可及性的優(yōu)勢，社區(qū)衛(wèi)生機構在居家養(yǎng)老服務體系中發(fā)揮著不可替代的作用。

3 農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務現(xiàn)狀分析

及存在問題

3.1 老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)國際老齡化判斷標準，如果一個國家60歲以上人口占總人口的10%以上，或65歲以上人口占總人口的7%以上，說明該國家進入老齡化社會，我國早在1999年就進入老齡化社會。據(jù)統(tǒng)計，2017年我國60周歲及以上人口23086萬，占總人口的16.7%，其中65周歲及以上人口15003萬人，占總人口的10.8%；失能、半失能老年人4000萬左右，我國老齡化呈顯出快速化、高齡化、失能化、空巢化發(fā)展趨勢，對生活照料需求和醫(yī)療衛(wèi)生需求越來越顯著。

3.2 居家老人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求現(xiàn)狀分析

“十三五”期間，江蘇、山東、上海等多地居家養(yǎng)老服務目標覆蓋率要達到90%以上，如何更好地發(fā)展好居家養(yǎng)老服務也成為我們當下解決的社會問題。根據(jù)多項研究表明，醫(yī)療衛(wèi)生服務遠遠不能滿足居家養(yǎng)老服務的需求。張國平對江蘇省896名農村老年人養(yǎng)老意愿調查顯示，其中89.2%的老年人具有居家養(yǎng)老的意愿，居家養(yǎng)老的老年人中有83.9%認為醫(yī)療服務是首要需求；董華蕾對山東省7個地市2932名老年人的調查顯示，96.2%選擇居家養(yǎng)老服務方式；李兆友、李吉友對遼寧省S鎮(zhèn)176名農村老人調查顯示，其中160名老年人選擇居家養(yǎng)老，居家養(yǎng)老的老年人對社區(qū)醫(yī)療服務需求強度最高，老年人對設立健康檔案、上門看病、提供保健知識、康復理療等方面需求強度超過總需求強度均值，上門服務需求最為強烈。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生機構對居家老人的供給現(xiàn)狀分析

農村社區(qū)衛(wèi)生機構是提供和保障老年人基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要承擔者，也是新型農村合作醫(yī)療保險制度中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要載體。截止2017年底，我國基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構93.1萬個，其中村衛(wèi)生室63.8萬個，門診部（所）23.0萬個，從最近幾年社區(qū)衛(wèi)生機構數(shù)量的變化來看，機構總體數(shù)量增加，其中村衛(wèi)生室數(shù)量在減少，政府正在不斷對基層衛(wèi)生機構優(yōu)化和完善，按照“一村一室”的原則，逐步加強基層衛(wèi)生機構服務一體化，便于對社區(qū)衛(wèi)生機構的扶持和有效管理，以更好地提高衛(wèi)生醫(yī)療服務質量和效率。

根據(jù)2013年第五次國家衛(wèi)生服務調查顯示，社區(qū)衛(wèi)生機構是老年人兩周患病的主要就診機構，其中村衛(wèi)生室占56.5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占25.8%；縣/市/區(qū)醫(yī)院是老年人住院的主要醫(yī)療機構，其次是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（見表1）；一般慢性疾病在基層衛(wèi)生機構就診占比93%，醫(yī)院占比7%；75%的居民到最近醫(yī)療機構距離不到2km，15分鐘能夠到達最近醫(yī)療點的比例為 80.2%，社區(qū)衛(wèi)生機構的功能和性質決定了其必定在居家老人健康管理中發(fā)揮著重要的作用。

3.4 農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務存在的問題

從上述研究發(fā)現(xiàn)，居家養(yǎng)老已成為我國農村養(yǎng)老服務體系的主體，社區(qū)衛(wèi)生機構是居家養(yǎng)老衛(wèi)生服務的主要供給者，目前存在著居家養(yǎng)老對醫(yī)療衛(wèi)生服務出現(xiàn)了需求過高、供給不足的現(xiàn)象，導致供不應求的原因主要有三個方面：

第一，農村老齡化進程的加劇，高齡、失能、半失能、空巢老人的快速增加，社區(qū)衛(wèi)生機構在人力、財力資源有限的情況下，不能適應老齡化社會的快速發(fā)展；第二，農村“醫(yī)”“養(yǎng)”體系脫節(jié)現(xiàn)象嚴重，兩個服務體系彼此獨立，在管理機制、法律政策環(huán)境不健全的情況下，各方服務內涵和邊界不清楚，社區(qū)衛(wèi)生機構服務機構為了規(guī)避風險，不與居家養(yǎng)老中心簽訂服務合同，導致存在提供內容、方式差異大等問題；第三，在欠發(fā)達的農村地區(qū)，各方服務信息網絡建設滯后，社區(qū)衛(wèi)生機構未能為居家老人建立健康管理動態(tài)檔案，與政府主導成立的常態(tài)化統(tǒng)籌機構不能及時實現(xiàn)信息共享，與居家養(yǎng)老服務中心沒有實現(xiàn)網絡預約、網上查詢和網上咨詢的醫(yī)養(yǎng)護一體化的服務，使各方資源不能發(fā)揮其最大作用，我國農村醫(yī)養(yǎng)結合居家養(yǎng)老服務模式還需要不斷地探索和整合。

4 構建農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務的路徑與策略

農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式主要圍繞“供給服務--消費服務--監(jiān)督服務”三個方面展開工作，必然由若干個部門、單位和個人共同作用并決定了社區(qū)衛(wèi)生機構供給居家養(yǎng)老服務的模式及實現(xiàn)路徑，以下僅探究政府、居家養(yǎng)老中心、社區(qū)衛(wèi)生機構、居家老人、第三方評估機構五大利益相關者參與角色展開討論（見圖1）。

（1）政府：政府是一個常態(tài)化的統(tǒng)籌機構，在社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務中需要多個政府部門（民政部、人社局等）共同參與。一方面，為社區(qū)衛(wèi)生機構提供政策扶持，引導優(yōu)秀的醫(yī)師力量和衛(wèi)生基礎設施的建設，例如：劃撥土地、整合醫(yī)養(yǎng)護一體化、發(fā)放補貼等；另一方面，政府也要加強對社區(qū)衛(wèi)生機構的考核監(jiān)督管理服務工作，定期通報各個地方的進展情況，以確保每項服務政策都要落到實處。

（2）社區(qū)衛(wèi)生機構：社區(qū)衛(wèi)生機構作為居家老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要承擔者，居家老人的健康管理工作的供給主體，同時也需要接受政府統(tǒng)籌機構的監(jiān)督管理和績效評價，與社區(qū)居家養(yǎng)老建立合作關系，為社區(qū)居家養(yǎng)老中心提供優(yōu)秀的醫(yī)資力量和其他醫(yī)療衛(wèi)生資源，為居家老人提供醫(yī)療保健、康復護理、健康教育、慢性病預防等基本衛(wèi)生服務，采取“社區(qū)首診、雙向轉診、康復回社區(qū)”的分級診療方式，為居家老人提供綜合性、持續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)護一體化服務。

（3）居家養(yǎng)老服務中心：居家養(yǎng)老服務中心是養(yǎng)老服務供給和消費的載體，為老人提供居家養(yǎng)老服務（即日常生活照料、家政服務、上門醫(yī)療和緊急救援等），政府、社區(qū)衛(wèi)生機構、居家老人都是以居家養(yǎng)老服務中心為樞紐展開工作，居家養(yǎng)老服務中心是該模式的核心環(huán)節(jié)，決定著居家養(yǎng)老服務的質量和效率。

（4）居家老人：居家老人是養(yǎng)老服務的終端消費者，居家老人應該對民政部門委托的第三方評估機構如實反應服務情況，以更好的服務績效進行評估。

（5）第三方評估機構：民政部應該委托第三方評估機構對居家老人接受服務信息采集，利用數(shù)據(jù)系統(tǒng)，對服務質量和效率進行評估，評估結果及時反饋給政府，保證農村老人的養(yǎng)老質量。

5 小結

農村社區(qū)衛(wèi)生機構參與居家養(yǎng)老服務模式，能夠實現(xiàn)社會資源優(yōu)勢互補，提升醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老的專業(yè)服務水平，減輕政府和家庭的養(yǎng)老負擔，對農村居家老人多樣化、健康化的養(yǎng)老需求發(fā)揮著重要作用，是農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的必然趨勢。上述路徑僅限于對該模式的理論體系構建，具體實施還需要大量的實證研究，農村居家養(yǎng)老服務和社區(qū)衛(wèi)生機構還處于不成熟階段，還需要法律政策、人力資源、醫(yī)療設施、網絡設施等作為發(fā)展該模式的強力支撐，該模式容易被大多數(shù)老年人接受和認可，推廣的可能性極高，還需要進一步加強研究，為農村社區(qū)衛(wèi)生機構高效參與居家養(yǎng)老服務提供支撐。

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