醫院醫療保險待遇支付風險與控制

劉書鳳

本文首先對什么是醫療保險進行了介紹并闡述了醫療保險的作用，其次對醫院醫療保險待遇支付所存在的問題進行了分析，最后提出了相關策略控制醫院醫療保險待遇支付的風險，旨在說明醫療保險待遇對百姓的重要性，國家要加強對醫療保險待遇支付方式的完善。

醫療保險待遇

支付風險 解決策略

醫療保險的概念闡述

醫療保險通常是指基本醫療保險，是國家為了對勞動者因為疾病風險等造成勞動者無法工作，失去經濟來源而建立的一種社會保險制度，對這些勞動者進行經濟的補償。醫療保險通常是由用人單位和個人共同繳納的保險基金，參保人員就診發生的醫療費用，可以由醫療保險機構對參保人進行一定的補償。而醫療保險待遇支付則是參保人員在看病就診時，把醫療保險當自己的金錢進行支付的方式。

隨著國家對醫療保險制度的建立與完善，國家對民生的重視，醫療保險解決了勞動人員的后顧之憂，使勞動人員的權益得到了保障，勞動人員將全部的精力投入到工作中，提高工作效率，保證工作質量，消除了勞動人民的后顧之憂，保障了勞動人民因疾病無法工作所損失的經濟基礎，穩定了勞動人民的心態，調整了社會的關系，消除社會矛盾，體現出一方有難，八方支援的社會關系，推動了社會文明的建設和進步。

醫院醫療保險待遇支付方式存在的問題分析

從醫療保險的概念和作用可以看出，醫療保險能夠有效保障勞動人民的合法權益，提高勞動人民的幸福感，我國各個地區也重視醫療保險的改革，但是在實踐過程中醫療保險支付方式依然存在一些問題。

（1）醫療保險支付方式不合理

由于我國醫療保險在不同地區、不同的醫療保險類型上存在著巨大的差異，對醫療保險支付方式影響較大。我國醫療保險的支付方式包括復雜支付和簡單支付方式。對于支付方式復雜的地區，醫療保險支付的方式有多種，如：按服務項目付費，按人頭付費，按平均定額付費、按病種費用付費、總額預算制五種基本的支付方式，支付方式復雜的地區不僅包含五種基本的支付方式，還包含控費指標和預算指標。繁雜的支付方式對醫療保險機構的工作效率影響很大，無法充分調動醫療機構的工作積極性，同時導致醫療機構人員對參保人員缺乏熱情和耐心，無法體現醫療保險支付方式的好處。而對于支付方式簡單的地區來說，支付方式單一、簡單，但是無法跟上復雜醫療服務的步伐，對參保人員不利。

（2）沒有制定完善的醫療保險支付標準

通過現有的醫療保險支付標準管理可以發現，我國目前的醫療保險支付標準是以前期的支付水平作為基礎數據進行參考，缺乏完善符合社會現狀的醫療保險支付標準。某些地區的醫療服務價格不高，無法真實、準確地反映出醫療價格和成本。不利于醫療機構對成本的有效控制管理，降低醫療機構的工作效率，打擊了醫療機構服務的積極性和主動性，導致醫療服務水平受到影響，無法推動醫療服務機構的發展。

（3）醫療保險支付方式重費用而輕質量

我國對醫療保險實行改革的目的，主要是改善醫療服務的質量，合理配置并優化醫療費用，保障參保人員的合法權益，促進醫療服務機構的健康成長。在我國大部分地區，醫療保險支付方式的重心有偏差，醫療機構往往一味地對醫療費用進行控制，超出醫療費用的部分將不會進行補助，而忽視了醫療機構主要是保障醫療水平的質量，全心全意為參保者提供服務，醫療保險支付方式的重心發生偏差，導致醫療機構質量無法得到有效保障，縮減了服務內容，限制了醫療機構的發展。

醫療保險支付風險的控制辦法

（1）政府需要對醫療保險費用進行宏觀控制

醫療保險屬于社會保險項目，具有強制性的特點，政府有權對醫療保險的風險進行平衡，保證醫療保險長期穩定的發展，為勞動人民提供全面有效的保障。政府可以通過以下幾點對醫療保險支付風險進行控制。第一，政府可以通過行政手段、經濟方式對醫療保險進行調控，保障醫療保險的有效實施。第二，國家政府需要和地方政府進行配合，融合宏觀調控和微觀管理職能，共同承擔建立相關制度和平衡風險的職能。第三，政府需要通過宏觀控制的手段，加強各級醫療服務之間的建立和溝通，促進各級醫療服務機構的相互配合，保障醫療資源的充分利用。

（2）對醫療保險支付方式進行創新

綜合我國各地區的醫療保險支付方式可知，對于醫療保險支付方式比較復雜的地區，對醫療保險機構的工作效率影響很大，無法充分調動醫療機構的工作積極性，同時導致醫療機構人員對參保人員缺乏熱情和耐心，無法體現醫療保險支付方式的好處。而對于支付方式簡單的地區，無法跟上復雜醫療服務的步伐，對參保人員不利，國家需要結合簡單和復雜的支付方式進行創新改革。一方面，在我國五種基本的醫療保險支付方式中，總額控制比較符合我國的發展特點，對醫療保險支付方式進行創新，可以將醫療費用的總額控制作為前提條件，對基金預算進行管理。不僅能夠控制醫療費用的增長，還可以保障醫療服務的質量。另一方面，醫療機構可以針對不同地區、不同的醫療服務特點采取因地使用的支付方式。

（3）制定完善的醫保支付方式的相關制度

國家對醫保支付制度的改革，離不開相應的制度措施進行規范和落實。國家需要綜合分析考慮并結合醫保機構的現狀，制定出完善、可行的制度，對醫保機構的工作行為進行控制和約束，保證制度的落實，對于不符合制度規范的醫療機構，政府將對其進行嚴格的懲罰和批評；對于執行制度較好的醫療機構，政府可對其進行表揚和獎勵，全面樹立制度的權威性，提高醫療機構的憂患意識，保證制度的落實，保障百姓的合法利益，促進醫療機構的穩定發展。

總結

醫療保險對勞動人民具有較高的保障性，國家政府需要重視醫療保險的改革，加強對醫療保險待遇支付方式的完善，促進醫療機構的服務質量和水平，提升百姓的幸福指數，建設和諧、幸福的社會主義國家。

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