基于信息技術的醫保閉環管理

胡志霞

近年來，新醫改政策全面落實，醫院的醫保基金拒付風險不斷增加，將信息技術引入其中并促進醫保閉環管理工作的開展，能夠全面防范醫院的醫保基金拒付風險。

下文針對門診與住院醫保閉環管理工作開展的相關內容展開分析，充分發揮信息技術在醫保閉環管理中的重要作用，以期對實際工作有所助益。

一、以信息技術為基礎的門診醫保閉環管理

（一）醫保政策與目標

對于醫療管理工作而言，對醫院提出了明確的要求，必須對患者身份核對，診斷與治療要規范，收費要合理。而費用的結算則要求醫保基金經辦機構定期審核醫院門診處方，堅決不允許出現違規收費的情況。近年來，伴隨三級醫保信息平臺構建，加之引入智能審核系統，一定程度上增加了醫保門診的業務量，而醫保基金拒付金額也會隨之提高。在這種情況下，醫生診間系統即可借助信息系統控制讀卡、開方以及記賬等多個環節，以免門診醫師出現違規行為，有效減少醫保基金拒付事件的發生。

（二）業務流程

第一，讀卡方面。提示就診患者以往門診處方的違規狀況，同時針對離退休干部的慢性疾病診斷結果給予高度重視；

第二，處方開具與提交環節。能夠針對不同類型的疾病用藥范圍與具體的用藥劑量加以控制和提示；

第三，記賬方面。有效提示并控制各種診斷處方與支付的方式。

（三）管理流程

一方面，維護基礎字典。根據不同的疾病種類構建特慢疾病的門診用藥字典、檢查字典與診療字典。并且每天維護納入到特慢疾病門診字典中的新增項目。創建藥品用藥量的字典，每天要維護新增藥品最大的使用量。另外，對離退休干部所確診的慢性疾病診斷字典加以創建，結合其申請的具體狀況實施不定期維護。最后，要構建患者違規記錄的字典，以醫保基金經辦機構的審核結果為參考依據，積極開展定期維護工作。

另一方面，點評處方。醫院每天都需要點評醫保門診處方，同時向醫生診間系統及時反饋。

在此基礎上，還要統計分析。通過科室、醫生、疾病種類、項目以及原因五個方面針對違規處方展開定期統計與分析，貫徹并落實督導工作。

二、以信息技術為基礎的住院醫保閉環管理

（一）醫保政策與目標

開展醫療管理工作的過程中，醫院應當針對排查非醫保基金支付范圍之內的患者收費合規性、診療行為規范性以及申報病種準確性等實施必要的核對。而對于費用的結算，醫保基金經辦機構則要對病歷進行審核，拒絕支付違約的費用。同時，還要考核費用控制的具體狀況，杜絕支出超支的費用。基于新醫改進程的深化，醫院在收費、診療與醫療成本控制等方面的壓力逐漸增加，所以必須要在發展中對醫保質量監管方式加以改善，不斷完善醫療費用管理體系。有效干預臨床科室診療與收費等工作，并科學引導患者收治工作，為臨床科室提供必要幫助，盡量降低醫保違規行為的發生幾率，使醫保基金使用更加合理，且醫保基金拒付率得以下降，全面優化醫保的收益率。

（二）業務流程

第一，門診收住院。醫院門診醫生應在收治患者方面有選擇性，以“含金量”較高的患者優先，如果有必要還應當由醫保科參與干預。

第二，辦理入院手續。住院部分員工要登錄網站對患者的醫保身份進行驗證，結合醫保住院批復的結果，通過入院登記界面對患者的身份類別加以選擇。

第三，身份核查。醫院主治醫生應在床旁實施現場的核對工作，同時將核查的意見簽署在患者身份證復印件上。

第四，診療。主治醫生要在診療的規范要求中展開診治工作，結合醫生工作站的提示完成相關工作。如果有必要，則要對醫囑進行適當地調整。

第五，病歷書寫。主治醫生需要結合醫生工作站的提示內容，對外傷患者入院記錄、手術記錄、麻醉記錄以及護理記錄等進行完善，貫徹落實病歷歸檔，以保證收費單據、醫囑單據和記錄單據內容相同。

第六，疾病種類申報。主治醫生在開具出院醫囑之前，應根據醫生工作站的提示申報醫保的病種。

第七，核對費用。住院部門員工要結合醫保審批的結果，對醫保三特項目支付的比重加以修改，系統核對出院病歷收費情況，以免出現收費不合理的情況。

第八，辦理出院。住院部門員工要針對醫保住院的批復結果進行二次核對，結合費用結算的界面提示內容對是否以醫保身份結算費用做出判斷。

（三）管理流程

第一，維護基礎字典。醫院醫保科室要創建監控項目與醫保病種等字典，并每天維護新增項目醫保助記碼。

第二，批復醫保住院。醫院醫保科室應在患者住院首天、第3天與出院等時間，判斷病歷與醫保基金支付條件的吻合程度。結合信息系統向住院部門的入院登記界面以及費用結算界面實時傳遞批復的結果。

第三，醫保審批。院內信息系統可以對新開醫囑內容中的醫保三特項目以及監控項目加以自動提取，而醫保科室則要審批并查看項目具體使用狀況，結合實際需求完成追蹤與干預工作。

第四，審核患者病歷。醫保科室應實現常規性檢查與專項檢查的相互結合，抽查病歷，在發現問題以后要向醫生工作站進行反饋。

第五，審核疾病種類。醫保科室要對各出院病歷的診療情況與出院診斷進行查看，并嚴格審核病種的申報結果與結算的類型，向住院部門的費用結算界面與醫生工作站及時傳遞審核的結果。

第六，統計與分析。根據醫院整體、項目、科室以及疾病種類四方面統計并分析醫保的質量與費用數據資料。

三、結束語

綜上所述，醫院在經營發展中要充分利用信息技術，為醫保閉環管理工作的開展提供必要保障。（作者單位為內蒙古醫科大學附屬人民醫院）