以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用研究

趙正亮　符暉　王橋生　彭良善

[摘要] 目的 以診治指南為基礎(chǔ)的基于問題學(xué)習(xí)課程（Problem-based learning，PBL）教學(xué)模式，提高重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員教學(xué)效果。方法 將重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員分為2組，實驗組采用以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式。對照組采用傳統(tǒng)方法帶教。比較兩組考核結(jié)果。結(jié)果 實驗組基礎(chǔ)理論考試成績、臨床病例分析優(yōu)于對照組。臨床技能考試兩組無明顯區(qū)別。結(jié)論 以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式可以提高重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員臨床實習(xí)效果，增強學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)科；住院醫(yī)師規(guī)劃化培訓(xùn)；傳統(tǒng)教學(xué)法；以指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0150-02

[Abstract] Objective To improve the effect of PBL teaching model based on the diagnosis and treatment guidance in the residency standardized training in ICU. Methods The students of residency standardized training in ICU were divided into two groups， the experimental group used the PBL teaching model based on the guidance of diagnosis and treatment， while the control group used the traditional method for teaching， and the examination results were compared between the two groups. Results The basic theoretical examination score and clinical case analysis in the experimental group were better than those in the control group， and the differences in the clinical skill examination scores between the two groups were not obvious. Conclusion The PBL teaching model based on the diagnosis and treatment guidance can improve the clinical practical effect of residency standardized training in ICU and enhance the learning interest of students.

[Key words] ICU； Residency standardized training； Traditional teaching method； The guided PBL approach

重癥醫(yī)學(xué)涉及全身多器官功能的維護與治療，帶教老師在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)途徑常常以講課和查房為主，在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以這種相對單一的模式很難滿足住院醫(yī)師的臨床學(xué)習(xí)需求。以指南為指導(dǎo)或以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）在醫(yī)學(xué)院校和其他領(lǐng)域已經(jīng)有了成熟的應(yīng)用[1-3]，但以兩者相結(jié)合的教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)研究尚較少。該研究擬以重癥醫(yī)學(xué)診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式對輪轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師進行培訓(xùn)，以觀察臨床教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2015年11月—2016年10月，在該院重癥醫(yī)學(xué)科輪科學(xué)習(xí)3個月的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)的98名住培醫(yī)師為研究對象。住培學(xué)員隨機分為2組，實驗組采用以危重病醫(yī)學(xué)診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，實驗組48名，對照組50名。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 診治指南的選擇 根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定了重癥醫(yī)學(xué)診療指南，其內(nèi)容包括了ICU的建設(shè)與管理、重癥患者的營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜、嚴重感染與感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、機械通氣，2007年制定的低容量休克、導(dǎo)管相關(guān)感染，2009年制定的深靜脈血栓形成預(yù)防，2013年制定的呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療共10個方面的指南或指導(dǎo)意見為基礎(chǔ)內(nèi)容開展PBL教學(xué)。

1.2.2 PBL教學(xué)方法 由重癥醫(yī)學(xué)科主任、副主任及高年資主治醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。前期各指南內(nèi)容由帶教老師提供，實驗組學(xué)員自學(xué)指南，按照診治指南對入院患者進行詢問病史，規(guī)范診斷名稱，選擇相關(guān)檢查，選擇治療方案以及完成病歷書寫，學(xué)員最后進行匯報（以多媒體的形式），指定的帶教老師做必要的引導(dǎo)、強調(diào)、提問及總結(jié)。對照組學(xué)員的教學(xué)形式以傳統(tǒng)方法進行。

1.3 出科考試和問卷

培訓(xùn)結(jié)束時，所有學(xué)員都參加出科考試，其考試內(nèi)容包括病史采集、病歷書寫和查體。理論考試以重癥醫(yī)學(xué)診療多發(fā)病及常見病進行。以重癥醫(yī)學(xué)常見臨床操作項目進行臨床技能考試。以重癥醫(yī)學(xué)常見病為臨床患者分析考試題目。考試總分為100分，考試的評分和考核由未參加本期教學(xué)的副主任醫(yī)師以上老師進行。住院醫(yī)師經(jīng)3個月培訓(xùn)期滿后進行相關(guān)問卷，并收集相關(guān)意見和反饋。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件檢驗。計量資料（x±s）行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷詢問和病歷書寫

綜合學(xué)員在病史采集、病歷書寫和查體方面是否抓住疾病的主要情況，查體是否規(guī)范進行，是否診治過程重點突出，是否合理地提出診療方案，病歷書寫是否流暢。結(jié)果顯示兩組成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床病例分析

主要對疾病的診斷，搶救流程進行考核。結(jié)果顯示，實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 臨床技能考核

主要針對重癥醫(yī)學(xué)的基本技能、基本操作進行考核。包括氣管插管、中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管、呼吸機操作使用等。實驗組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 理論考試

考試內(nèi)容以重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識為主（包括對常見危重疾患的認識和診治等）。實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)是一門有著獨特的理論體系、研究范圍、診治技術(shù)的學(xué)科。以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式很好地彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的不足，在臨床疾病的診治中起到了非常重要的指導(dǎo)作用，適應(yīng)了現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。該研究結(jié)果顯示，采用中國危重病醫(yī)學(xué)診斷治療指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法對住院醫(yī)師進行臨床培訓(xùn)，學(xué)員在理論考試成績、臨床病例分析以及臨床技能多方面均有明顯提高，提示以診治指南為基礎(chǔ)的PBL臨床帶教方法可以增強住院醫(yī)生對危重病的診斷及搶救治療把握的準確性。住院醫(yī)師對危重病的相關(guān)知識點的把握明顯增強，同時團隊協(xié)作能力方面也較傳統(tǒng)教學(xué)組有所提高；原因考慮以診治指南為基礎(chǔ)的PBL的教學(xué)組的教學(xué)內(nèi)容均以住院醫(yī)師為中心，并且嚴格按照危重病醫(yī)學(xué)指南進行學(xué)習(xí)、提問、討論和總結(jié)，住院醫(yī)師在指導(dǎo)老師的監(jiān)督下掌握了相關(guān)知識點和關(guān)鍵問題，既發(fā)揮了教師的指導(dǎo)監(jiān)督作用和住院醫(yī)師的主觀能動性；同時亦使得住院醫(yī)師（全員參與的形式）均需進行指南內(nèi)容的學(xué)習(xí)和發(fā)言，最后，住院醫(yī)師自我總結(jié)的過程使其對重癥醫(yī)學(xué)常見病例有了完整的深入理解。而對照組在這方面則顯得不足。實驗組和對照組在病歷書寫、病史采集和查體方面，以及臨床技能考核方面沒有差別，原因可能是危重病醫(yī)學(xué)指南雖然加強了理論知識的培養(yǎng)，但實際臨床工作及操作能力仍然是一個需要長時間的培養(yǎng)過程[4]。可能還不能短期內(nèi)體現(xiàn)兩者之間的區(qū)別，或者在提高實際臨床工作及操作能力上以指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法之間沒有明顯的優(yōu)勢。對于實驗組進行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，以診治指南為基礎(chǔ)的教學(xué)方法被大多數(shù)住院醫(yī)師接受，并表示會繼續(xù)按照指南的規(guī)定在今后的工作中指導(dǎo)臨床工作。

綜上所述，以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式符合重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)特點，能夠進一步讓住院醫(yī)師更牢固地掌握相關(guān)專業(yè)知識、提高綜合診治危重癥的能力，具有充分的可行性和必要性。但是因有限的教師資源，以診治指南為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)仍要結(jié)合平素角色扮演及日常的查房等多種形式進行。未來如何更好地將以診治指南為基礎(chǔ)的PBL整合到日常的工作學(xué)習(xí)中，如何制定規(guī)范化的教程（根據(jù)指南更新），如何將診治指南更貼近于臨床，值得我們進一步研究。

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（收稿日期：2018-03-10）