基于全面質量管理下的公立醫院會計核算路徑研究

曹濟永

[摘要] 臨床路徑是近年來興起的醫護管理方法，對于縮短患者住院天數、降低患者醫療費用、提高醫護質量等方面具有重要作用。參照臨床路徑的方法可以建立醫院會計核算路徑，然后通過導入全面質量管理思想、應用5S方法對會計核算流程進行優化，建立標準化的會計核算路徑，提高公立醫院會計信息質量。

[關鍵詞] 臨床路徑；會計核算路徑；全面質量管理；5S運動

[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0110-03

隨著公立醫院綜合改革的持續深入，對醫院會計核算規范、效率和質量的要求不斷提高。從基礎架構看，醫院要設置專門的科室負責會計核算工作，設置不同崗位分工合作，聘請專業人員從事核算工作。從管理要求看，醫院要建立相關管理制度，規范核算流程，遵從國家相關財經法規的規定。但隨著審計檢查工作的廣泛開展，醫院會計核算的很多問題紛紛暴露。究其原因，是因為隨著分工的日益精細化，在工作效率不斷提高的同時，工作質量落在了后面。所以通過在醫院會計核算中引入全面質量管理（TQM）的理念，理順核算工作流程，建立標準化工作路徑，提升會計核算工作質量。

1 臨床路徑的由來及應用現狀

臨床路徑（Clinical pathway）是受工業管理中的關鍵路徑管理技術啟發而來，是一種全新的臨床服務模式，是由醫院各相關部門或科室的醫務人員共同指定的醫護服務程序[1]。自上世紀60年代末起，臨床路徑被逐步引用到醫療行業中來。1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫療中心發現運用臨床路徑不僅可以節約護理費用，還能有效縮短住院天數，同時又可以達到預期的治療效果，在美國被公認為最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫院[2]。臨床路徑經過多年反復的探索、實踐和研究，在國外醫院臨床上的應用基本趨于成熟，據統計，美國的醫療機構中目前已經實施臨床路徑的占到 80%[3]。

我國對臨床路徑的認識和實踐工作起步較晚，但隨著醫院管理水平的不斷提高，特別是三甲醫院由于管理基礎較好，對臨床路徑的學習和研究較早，目前大多數的大型綜合公立醫院在臨床業務中已經開展臨床路徑實踐和管理。通過這些醫院的實踐情況來看，臨床路徑不僅可以使醫院獲得大量寶貴的臨床實踐資料，為下一步數據的挖掘、分析工作打好基礎，而且可以使醫院管理人員通過實施臨床路徑，提高業務的精細化管理水平，更好更準地指導臨床工作，實現醫院管理的科學化[4]。

2 全面質量管理（TQM）

2.1 內涵及發展

全面質量管理是以持續改進為目的，系統地、有計劃地對各項工作進行管理。它的核心是質量，注重全員參與、全程管理，通過科學的方法，對質量進行持續的改進[5]。

TQM理論最早是由美國的著名專家費根堡姆于20世紀60年代初提出，是根據傳統質量管理的基礎，伴隨經營管理的更多需要和科學技術水平的不斷發展而建立起來的現代化質量管理科學。在80年代，TQM概念和方法不僅在企業的管理中被成熟地運用，而且逐步被醫療采納，在醫療質量管理工作中得到應用，大量實踐在美國醫療機構中開展。世界衛生組織（WHO）的研究報告指出 TQM不僅有利于改善醫療機構的醫療服務質量，同時能促進公共衛生質量管理水平的持續提高[6]。

在國內公立醫院中，四川大學華西醫院是最早將質量管理引入業務運營管理的醫院，他們通過改變醫院原有的管理模式，強調管理理念的創新，成立 “醫療質量管理部”，將醫療質量管理理念貫徹到醫院的各個方面，成為專職履行醫療質量管理職能的重要部門。與此同時在醫院流程改造過程中應用六西格瑪管理方法，改造后的新方案經過實際應用后發現，較原有流程中的部門和涉及環節大幅度減少，整個流程時間大大縮短，患者排隊時間和次數減少，患者滿意度大幅度提高[7]。

2.2 5S運動

5S運動來源于日本豐田公司生產系統（Toyota Production System，TPS），是TPS的核心要素。它追求生產制造過程的整合性和體系性，系統的服務目標為顧客。5S源于描述該方法的5個日語詞，見表1[8]。

隨著市場經濟的發展和競爭的日益加劇，生產制造企業越來越向精益的生產方式進行轉變，TPS的出現恰恰迎合了這種轉變，得到了很多生產制造企業的信賴、應用和發展，使TPS管理模式不僅在產品制造階段得到應用，同時也向產品的流程鏈條以及管理等方面普及應用，漸漸形成了以體系性與整合性為重點、以顧客需求和市場需求為導向的理論哲學。這種理論哲學符合醫療衛生領域中以“患者為中心”的理念，因此為醫療衛生領域全面質量管理引入TPS（或精益思想）提供了理論基礎。川上智子指出，這種TPS模式適合在醫療衛生領域實行全面質量管理時引入，對醫院的經營管理和組織管理具有良好的理論與實踐意義[9]。

3 TQM及5S在公立醫院會計核算路徑中的應用

3.1 會計核算路徑

參照臨床路徑的內涵和方法，通過梳理會計核算的流程，發動會計核算各崗位人員參與討論，建立符合公立醫院實際情況的會計核算路徑。見圖1。

從會計核算路徑的流程圖（見圖1）可以看出，在會計核算工作中涉及的資料有單據、憑證、付款申請、回單，涉及的動作有審核（單據的審核、憑證的審核、付款的審核）、修改、申請付款、歸檔。路徑從審核原始單據開始，經過制作記賬憑證、付款，到歸檔結束。

3.2 目標

會計核算路徑是以不斷提高會計信息質量為目標。隨著市場經濟的發展和政府對公立醫院監管的日益加強，公立醫院會計信息質量的提高成為醫院管理的突出問題。特別是在當前公立醫院綜合改革進入深水區的形勢下，公立醫院會計信息質量不僅關乎政府制定改革政策的有效性，也關系到公立醫院自身的運營和發展。如果公立醫院提供的會計信息質量不高或者有偏差，將會誤導政府出臺與公立醫院實際情況不相適應的改革政策，對公立醫院的發展造成不良影響，改革的效應將會大打折扣。

3.3 方法

以原有會計核算工作流程為主線，分步驟分析，利用5S方法重新梳理，建立起標準的會計核算路徑。

3.3.1 整理 在單據審核階段，原有工作流程是現場由會計人員整理單據。通過對醫院職工進行財務方面的培訓，可以使單據整理工作由經辦人完成。這樣一方面節約會計人員的有效工作時間，另一方面也能使經辦人對經辦事宜有更深入的了解。

3.3.2 整頓 原有財務相關單據往往是固定格式的印刷品，并且隨著相關制度的更新容易造成舊的單據不能使用，這種做法一是成本高，二是效率低。有些單據（例如粘帖單）可以用白紙代替，有些單據（例如固定格式的印刷品）可以將設計好的電子模版共享給醫院職工，由職工根據需要自行打印。

3.3.3 清掃 會計人員應建立起良好的工作習慣，按照崗位職責要求合理放置會計資料，例如報銷崗可以將待審核單據、待記賬單據、待付款憑證等分別按時間順序放置。

3.3.4 清潔 會計核算相關崗位應合理布局，減少經辦人員往返距離，提高工作效率。例如支出崗和出納崗最好臨近，支出崗最好靠近辦公室門口等。

3.3.5 素養 一套好的流程建立后，需要良好的執行并持續的改進。會計核算人員應主動遵循標準化流程進行工作，并積極參與到對流程的改進活動中。領導應重視對標準化流程執行情況的審查。

4 意義

會計核算工作的質量直接決定醫院會計信息的質量，而高質量的會計信息有助于醫院制定出正確的決策，也能為政府部門制定相關政策提供一手的資料。通過引入全面質量管理思想，充分應用5S方法，建立標準的會計核算路徑，無疑對醫院會計信息質量提供了保證，也是醫院財務精益化管理的一種實踐。

[參考文獻]

[1] 齊海波，姚強，裴益，等.國際臨床路徑熱點與前沿的文獻計量分[J].中國醫院管理，2011，31（10）：9-13.

[2] Olsen CA.Building critical pathways for a hospital-based home care program[J].Outreach，1993，14（3）：1-3.

[3] 方聯.臨床路徑管理模式在醫院管理中的應用現狀分析.中國醫藥導報.2017.14（10）：167.

[4] 席淑華，周立，蔣少華等.持續改進服務質量的做法及效果評價[J].中華護理雜志，2005，40（7）：533-534.

[5] WHO.A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and program in reproductive health：suggestion for program manager[R].WHO Geneva.2002.

[6] 袁璐.六西格瑪管理方法在醫院流程改造中的運用[J].中國衛生事業管理.2005.21（8）：455-456.

[7] 馬克.格雷班.精益醫院：世界最佳醫院管理實踐（原書第2版）.北京：機械工業出版社.2013：117-118.

[8] 川上智子.醫療サービス分野におけるトヨタ生産方式導入の理論的意義[J].関西大學商學論集.2011.56（3）：55-68.

（收稿日期：2018-00-00）