以腦出血癥狀首發(fā)的真性紅細(xì)胞增多癥伴有假性高鉀血癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉新穎， 王衛(wèi)杰， 楊 碩， 周 芳， 高英杰， 劉建會(huì)

真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)，是一種以克隆性紅細(xì)胞增多為主伴白細(xì)胞、血小板增高的慢性骨髓增殖性疾病。患者體內(nèi)紅細(xì)胞增多，血粘滯度增高，加上血小板增多、黏附聚集作用增強(qiáng)，因此容易并發(fā)腦血管事件，尤其是腦血栓，但腦出血并不多見[1]。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道部分真性紅細(xì)胞增多癥患者可出現(xiàn)凝血功能異常[2]和假性高血鉀癥(pseudohyperkalemia)[3～5]。我院于2016年6月收治1例以腦出血癥狀首發(fā)的真性紅細(xì)胞增多癥合并凝血功能異常及假性高鉀血癥病例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，68歲，主因言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無力進(jìn)行性加重17 h收入我院神經(jīng)內(nèi)科。入院后急診查頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影，邊緣清楚(見圖1)。血常規(guī)示白細(xì)胞19.68×109/L [正常值(4-10)×109/L]，血紅蛋白199 g/L (正常值131～172 g/L)，紅細(xì)胞8.88×1012/L [正常值(4.09～5.74)×1012/L]，血小板494×109/L [正常值(100～300)×109/L]，紅細(xì)胞壓積 (HCT) 0.672 (正常值0.38～0.508)。電解質(zhì)示鉀4.0 mmol/L (正常值3.5～5.1 mmol/L)；凝血象示血漿凝血酶原時(shí)間 (PT) 20.9 s (正常值10～13 s)，凝血酶原百分比 (PT%) 51.1% (正常值80%～125%)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 (PT-INR) 1.69 (正常值0.8～1.2)，活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT) 38.4 s (正常值22～35 s)，凝血酶時(shí)間 (TT) 21.8 s (正常值14～21 s)，纖維蛋白原含量 (DFbg) 1.4 g/L (正常值2～4 g/L)，血漿D-二聚體 (D-Dimer) 0.24 mg/L (正常值0～0.55 mg/L)。余檢查大致正常。入院后給予脫水降顱壓、止血、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，次日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞25.37×109/L，血紅蛋白197 g/L，紅細(xì)胞8.94×1012/L，血小板483×109/L，HCT 0.672，鉀6.19 mmol/L，PT 28.8 s，PT% 20.3%，PT-INR 2.44，APTT 41.4 s，TT 22.4 s，DFbg 1.64 g/L，D-Dimer 0.18 mg/L。腹部彩超提示脾大。心電圖正常。經(jīng)我科會(huì)診完善骨穿檢查后，結(jié)果顯示骨髓增生明顯活躍，以紅系、粒系和巨核系增生為主(見圖2)，考慮真性紅細(xì)胞增多癥。查JAK2/V617F基因突變陽(yáng)性，支持真性紅細(xì)胞增多癥診斷。患者高鉀血癥原因不明，給予降鉀治療后血鉀下降后復(fù)上升，后轉(zhuǎn)入我科治療。綜合患者臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室、心電圖、骨穿等檢查結(jié)果，診斷為“真性紅細(xì)胞增多癥合并凝血功能異常及假性高鉀血癥”，給予放血及減細(xì)胞、水化等治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.48×109/L，血紅蛋白163 g/L，紅細(xì)胞7.34×1012/L，血小板260×109/L，HCT 0.561，鉀3.79 mmol/L，PT 14.3 s，PT% 60.4%，PT-INR 1.24，APTT 33.6，TT 18.7 s，DFbg 2.63 g/L。

2 討 論

真性紅細(xì)胞增多癥診斷主要以WHO (2008)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，在此基礎(chǔ)上于2014年修訂了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本病例符合最新診斷標(biāo)準(zhǔn)中的3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)血紅蛋白>165 g/L，或 HCT> 49%；(2)骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細(xì)胞；(3)有JAK2突變，因此可以確診為真性紅細(xì)胞增多癥。

本病例以腦出血為首發(fā)癥狀，可能與患者血小板功能障礙以及凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊退縮不良有關(guān)。也有研究者認(rèn)為腦出血可能和患者血容量增多造成血管內(nèi)壓力增大，血管內(nèi)膜受損，甚至形成小動(dòng)脈瘤，在特殊誘因下破裂出血有關(guān)[1]。此外，關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥患者凝血功能的檢測(cè)，筆者提醒一點(diǎn)：由于患者HCT含量相對(duì)增高，血漿含量相對(duì)減少，如果在檢測(cè)時(shí)仍然使用固定的抗凝劑用量，會(huì)導(dǎo)致抗凝劑相對(duì)過剩，在抗凝過程中會(huì)消耗較多鈣離子，導(dǎo)致試驗(yàn)時(shí)鈣離子不足，延長(zhǎng)血漿凝固時(shí)間。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)HCT≥0.55時(shí)，應(yīng)對(duì)抗凝劑使用劑量進(jìn)行公式糾正[7]，以避免臨床檢驗(yàn)操作所引起的誤診。

假性高鉀血癥指體外測(cè)定血清鉀濃度高于5.5 mmol/L，但體內(nèi)血清鉀濃度正常，表現(xiàn)為血清鉀濃度比血漿鉀濃度高0.4 mmol/L以上[8]。高鉀血癥多由急慢性腎功能不全所引起，可導(dǎo)致多種心律失常，甚至心搏驟停，嚴(yán)重威脅患者生命，因此要及時(shí)診斷、積極治療，但同時(shí)，必須鑒別是否存在假性高鉀血癥。目前認(rèn)為，引起假性高鉀血癥的原因較多，包括溶血、EDTA-K2抗凝、補(bǔ)鉀輸液同側(cè)采血[8]等。本病例為真性紅細(xì)胞增多癥，患者體內(nèi)紅細(xì)胞和血小板明顯增多，其中鉀離子在血液凝聚過程可釋放入血，引起假性高鉀血癥[3，5，9，10]，而紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)越高，釋放的鉀離子就越多。此外，紅細(xì)胞增多，血清容積減少，鉀離子濃度會(huì)相應(yīng)增加[3]。有研究者認(rèn)為紅細(xì)胞增多導(dǎo)致血中葡萄糖酵解加速，ATP生成減少，紅細(xì)胞膜上鈉-鉀ATP酶活性降低，胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入胞外，導(dǎo)致血鉀升高[11]。假性高鉀血癥在臨床上并不多見，當(dāng)患者病史、臨床表現(xiàn)及心電圖檢測(cè)結(jié)果等均不支持高鉀血癥診斷，且降鉀治療效果不佳，尤其患有骨髓增殖性疾病時(shí)，一定要高度警惕假性高鉀血癥，在密切觀察患者前提下，重復(fù)或改進(jìn)標(biāo)本采集方法或檢測(cè)方法，必要時(shí)應(yīng)查血漿鉀對(duì)照，以免誤診、誤治。

圖1 頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影

圖2 患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查在光學(xué)顯微鏡下顯示的結(jié)果(顯示骨髓增生明顯活躍。A. 瑞氏染色 × 10；B. 瑞氏染色×40)

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