快速康復外科在早期股骨頭壞死行鉭棒植入術病人中的應用效果

鉭棒是一種具有高度生物相容性的金屬材料。2005年Tsao等[1]對98例鉭棒治療研究進行報道，結果表明：鉭棒植入術后病人4年生存率可保持在70%。2008年，鉭棒植入術被引入我國，10年中該技術不斷發展并日益成熟，已經成為當前早期股骨頭壞死(Steinberg分期處于Ⅰ期、Ⅱ期)的主要治療手段[2]。快速康復外科(FTS)理念由丹麥外科醫師Kehlet于2001年提出，旨在通過循證醫學證據支持的優化、改良措施，減少圍術期并發癥，減輕病人痛苦，優化治療體驗，加速病人康復，縮短住院時間，減少住院費用[3]。近年來，FTS理念已在普通外科、骨外科等領域獲得廣泛應用并取得良好效果，本研究旨在探討FTS理念在早期股骨頭壞死行鉭棒植入術病人護理中的應用效果，為促進病人早日康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2012年7月—2015年10月臨汾市骨科醫院骨科2組收治的60例行無菌鉭棒植入術的早期股骨頭壞死病人隨機分為治療組和對照組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡(42.67±5.14)歲；左側股骨頭壞死16例，右側股骨頭壞死13例，雙側股骨頭壞死1例；酒精性股骨頭壞死18例，激素性股骨頭壞死10例，外傷性股骨頭壞死2例；Ⅰ期股骨頭壞死23例，Ⅱ期股骨頭壞死7例。對照組男16例，女14例；年齡(43.53±4.76)歲；左側股骨頭壞死18例，右側股骨頭壞死12例；酒精性股骨頭壞死19例，激素性股骨頭壞死10例，外傷性股骨頭壞死1例；Ⅰ期股骨頭壞死26例，Ⅱ期股骨頭壞死4例。兩組病人在性別、年齡、病因及股骨頭壞死分期等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統護理方案，包括：術前告知病人手術相關知識；術前12 h及術后24 h禁食禁飲；手術日晨起留置尿管，術后平均留置3 d；術后協助病人被動活動；遵醫囑給予鎮痛處理。

1.2.2 治療組

采用快速康復外科理念進行圍術期管理。快速康復外科圍術期護理方案由我院多名骨科專家及護士長共同商討制訂，包括9個方面。①術前準備：向病人及家屬進行術前宣教，幫助其了解疾病發生特點及轉歸；闡明FTS的圍術期護理流程，使病人及家屬了解其優點；評估病人營養狀況，對于營業不良、低蛋白血癥病人給予靜脈補充能量合劑、氨基酸、維生素等；禁食6h，禁飲2h，術前6h飲用含糖類的液體600mL～1 000 mL；訓練病人床上大小便；幫助吸煙者戒煙；指導病人進行主動及被動康復練習，告知其助行器使用方法，為術后病人早期功能鍛煉做準備。②建立無痛病房：不同股骨頭壞死分期的病人臨床髖關節疼痛程度差異明顯，而無痛病房的建立可以使病人術前疼痛得到明顯緩解，從而穩定病人生命體征，緩解病人焦慮及恐懼心理[4]。進入無痛病房的病人術前采用視覺評估法進行疼痛程度評估，對于術前髖關節疼痛評分>8分的病人靜脈給予帕瑞昔布鈉，每日1次，每次40 mg；術前髖關節疼痛評分6分～8分的病人給予塞來昔布膠囊口服，每日1次，每次200 mg。術后考慮到早期功能鍛煉的需要，常規不留置鎮痛泵，而是連續3 d靜脈給予帕瑞昔布鈉，每日1次，每次40 mg。③制定手術方案：由主管醫生評估病人手術時間、手術風險并制定手術方案，將病人預期手術時間控制在80 min以內，有效縮短手術時間，降低手術風險。④保溫護理：早期股骨頭壞死行鉭棒植入術病人首選椎管內麻醉[5]，麻醉后由于體表散熱增加，有效循環血量減少，血壓下降，一定程度上影響手術效果及術后康復。需調節手術室溫度使其恒定于25 ℃，必要時可加溫手術床保證術中病人保溫[6]。⑤引流管護理及尿管護理：手術切口常規留置皮片引流，術后第2天予以拔除；手術麻醉前留置尿管，術后病人麻醉蘇醒后立即拔除。⑥飲食護理：傳統外科護理考慮到手術病人受麻醉、應激以及圍術期臥床時間較長等因素影響，消化功能暫時減退、腸蠕動減慢，圍術期禁食時間較長。而快速康復理念認為術后盡快恢復正常口服飲食是促進手術病人康復的一個重要環節[7]，其具體方法為：術后3 h通過假飼法恢復病人胃腸蠕動，術后6 h在病人未出現惡心、嘔吐癥狀時鼓勵少量進食高熱量、高蛋白流質飲食。病人消化功能未完全恢復前不鼓勵進食易引起腸脹氣的食品如牛奶、豆漿及油脂含量較高的食品等；對于有飲食障礙的病人常規給予靜脈能量合劑和維生素以補充營養攝入的不足；術后首日即靜脈輸入抗炎、消腫、預防應激性潰瘍藥物的病人，每日靜脈補液總量應控制在500 mL～1 000 mL，以避免術后并發癥并縮短術后住院時間[8]。⑦個體化鍛煉：術后6 h鼓勵病人進行股四頭肌等長收縮訓練及踝關節主動活動，踝關節主動活動所提供的足泵功能可促進下肢靜脈回流，起到消腫、預防血栓的作用[9]；術后24 h～48 h復查X線，確定鉭棒植入位置適宜、無股骨頸及周圍骨質骨折后鼓勵病人床旁坐位練習；可在主管醫師或責任護士指導下由家屬攙扶協助病人站立、患肢不負重行走，在站立過程中警惕直立性低血壓的發生；使用助行器及雙拐輔助行走，4周內避免患肢負重，4周后患肢漸進性負重功能鍛煉，預防發生股骨頭塌陷。⑧藥物護理：對于有凝血功能障礙的病人，積極預防術后深靜脈血栓，常規給予利伐沙班口服，每日1次，每次10 mg。⑨出院健康指導：快速康復理念認為手術病人在體溫正常，胃腸功能恢復能經口進食，能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛時即可出院[10]。告知出院病人一年內避免重體力勞動及劇烈活動；囑其定期門診復查。

1.3 評價指標

①疼痛：采用數字評價量表(NRS)對疼痛進行評估。NRS采用0分～10分表示不同程度的疼痛，其中0分表示無痛；1分～3分表示疼痛較輕，對睡眠無影響；4分～6分表示中度疼痛；7分～9分表示中度疼痛，病人常難以入睡；10分表示劇烈疼痛[11]。②術后住院時間。③髖關節功能：術后1個月、3個月、半年及1年對病人進行電話隨訪，采用Harris評分法評定兩組病人髖關節功能。Harris評分法共包括疼痛評估、關節功能評估、關節運動評估及行走能力4個部分，總分為100分，其中疼痛評估共44分；關節功能評估包括能否自行穿襪子或鞋子、能否坐在不同高度的椅子上、搭乘公共交通工具、能否上樓梯、腿部畸形等，共l8分；關節運動評估包括內收、彎曲、外展、內旋轉和外旋轉，共5分；行走能力包括行走距離、行走時需不需要支撐比如拐杖等，共33分。Harris評分<70分為差，70分～79分為中，80分～89分為良，90分～100分為優[12]。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組病人全部順利完成手術，手術期間未出現死亡及重大并發癥。病人疼痛、術后住院時間及髖關節功能狀況，詳見表1。

表1 兩組病人疼痛、術后住院時間及髖關節功能狀況比較

3 討論

快速康復外科理念綜合了麻醉技術、手術方法、術后護理和康復等方面措施，對于病人滿意度及康復轉歸有較好的輔助作用。它沒有一個固定的模式，病人實際護理過程中需根據其疾病特點、個人狀況、科室整體技術水平、醫院麻醉科室水平制訂安全、有效、可行的圍術期護理方案。該法需要麻醉師、外科醫師、護理人員之間協調、合作，且由于護理人員接觸病人較為頻繁，常常為快速康復外科的主導者和執行者。本研究探討了快速康復外科理念在骨外科早期股骨頭壞死行無菌鉭棒植入術病人圍術期護理中的應用效果，結果顯示：治療組疼痛評分低于對照組，術后住院時間短于對照組，術后1年Harris評分高于對照組(均P<0.05)。表明應用快速康復外科理念有利于控制早期股骨頭壞死病人的疾病發展進程，縮短病人住院時間，提高病人生活質量。但由于我國引入無菌鉭棒植入術技術較晚，該術式在我國未得到廣泛應用，在今后手術病人術后持續回訪中應繼續擴大樣本含量，為不斷探索研究行之有效、切合疾病的護理管理措施，更好地配合醫師及相關科室延緩股骨頭壞死病程進一步努力。

參考文獻：

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