基于改良早期預警評分建立的程序化監護方案在經皮腎鏡碎石術病人中的應用

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快速、準確地評估病人病情是臨床工作的重要環節。2013年，國家衛計委發布的WS/T431-2013《護理分級》建議：病人病情等級應根據病情嚴重程度來確定。但在臨床實際工作中，醫務人員對病人病情嚴重程度的判斷往往受臨床經驗和“直覺”影響[1-2]，缺乏科學客觀的量化評估依據，容易導致醫護信息溝通不準確，從而延誤病人病情。改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)作為一種簡單的生理學評分，操作方便，參數容易獲得，將其應用于臨床實踐可以盡早發現潛在的急危重病情病人[3]。本研究將MEWS應用于經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)術后病人的病情評估，建立了相應的程序化監護方案，取得了較滿意的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2017年9月于玉林市紅十字會醫院泌尿外科行經皮腎鏡碎石術的140例病人為研究對象。納入標準：①年齡≥14周歲；②主治醫生相同。排除標準:①患有其他器官的嚴重疾病；②患有精神病或者目前意識不清楚。將病人隨機分為對照組和試驗組各70例。對照組：男48例，女22例；年齡(44.6±7.2)歲；病程(7.6±1.4)d；文化程度為小學者11例，初中者24例，高中者24例，專科及以上者11例；醫療費用支付方式為職工醫保者14例，居民醫保者12例，新型農村合作醫療者38例，自費者4例，商業保險者2例。試驗組：男50例，女20例；年齡(46.4±9.8)歲；病程(7.5±1.7)d；文化程度為小學者10例，初中者23例，高中都者24例，專科及以上者13例；醫療費用支付方式為職工醫保者16例，居民醫保者11例，新型農村合作醫療者37例，自費者3例，商業保險者3例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程、醫療費用支付方式等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用傳統常規監護方案進行護理:醫生下達醫囑，責任護士根據醫囑對病人進行生命體征監測，病人病情發生變化時，報告醫生，由醫生決定是否轉入急救室或重癥監護室(ICU)。

1.2.2 試驗組

采用基于MEWS建立的程序化監護方案實施護理。具體方法如下。

1.2.2.1 成立醫護診治小組

由1名副主任醫師、3名主治醫師、1名副主任護師、3名主管護師、3名護師及4名護士組成。采用醫護合作模式，由副主任醫師對小組成員進行MEWS評分方法和程序化監護方案培訓，培訓合格后，方可對病人實施干預。

1.2.2.2 基于MEWS實施程序化監護方案

①采用MEWS評估病人病情。責任護士于病人返回病房后30 min內采用MEWS對病人進行初次評分。MEWS包括心率、呼吸頻率、體溫、收縮壓、血氧飽和度、意識、尿色、尿量8項評分指標，每項指標0分～3分(見表1)。其中，意識水平采用快速意識狀態評分系統(awake-verbal response-painful response-unresponsive response,AVPU)評分，A表示清醒，V表示有無語言應答，P表示對疼痛刺激有無反應，U表示無反應；體溫選擇腋溫；尿色根據自制的血尿比色卡進行判斷，血尿比色卡分為暗紅、深紅、鮮紅、淺紅、淡紅、微紅、淡黃7種顏色；尿量采用精密計尿器測量。②根據MEWS評分結果對經皮腎鏡碎石術術后病人實施48 h程序化監護。監護方案參照英國Queens醫院所使用的“呼叫標準”進行設計[4]，監護內容主要為意識、生命體征、血氧飽和度、尿色、尿量及呼叫醫生的時間，具體監護方案見表2。

表1 MEWS評分

表2 病人程序化監護方案

1.2.3 評價指標

①入住搶救室率：指病人術后48 h內發生意外的病情變化，如心跳呼吸驟停、急性呼吸功能障礙、休克、急性心功能不全、意識改變等，入搶救室的發生率。②入住ICU率：指病人在術后48 h內因病情變化轉入ICU的發生率。③死亡率：指病人在術后48 h內因病情變化，經搶救無效，宣布臨床死亡的發生率。④護理工作滿意度：指病人在住院期間對護理工作的滿意程度，主要從3個方面進行調查，即護士的巡視是否及時、對護士的主動服務是否滿意及醫護配合程度，每個方面分值范圍均為1分～5分，1分表示非常不滿意，5分表示非常滿意，總分≥12分為滿意。⑤平均住院時間。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人入住搶救室率、入住ICU率及死亡率比較(見表3)

表3 兩組病人入住搶救室率、入住ICU率及死亡率比較 %

2.2 兩組病人平均住院時間及護理工作滿意度比較(見表4)

表4 兩組病人平均住院時間及護理工作滿意度比較

3 討論

隨著醫學模式及健康觀念的轉變，護理服務由“以疾病為中心”轉向“以病人為中心”，護理的職能和護士的職責賦予了護士觀察病情變化的重要任務[5]。MEWS評分簡單、可靠、沒有硬件條件限制，可以很準確地指導護理工作。本研究在MEWS基礎上實施程序化監護，即對總分≤1分的術后病人給予一般護理措施；單項評分達3分或多項總分達7分～9分的術后病人，潛在危險大，轉入本科室搶救室密切觀察，若病情加重，需立刻轉入ICU；總分在10分以上的術后病人，死亡風險高，需全程特級護理，盡快收入ICU監護治療。表3結果顯示：試驗組病人入住搶救室率、入住ICU率均低于對照組(均P<0.05)，可能是由于意外事件的發生存在“預警信號”，即在事件發生前的數小時內會在臨床上觀察到某些病情惡化的癥狀，這些癥狀通常表現為某些生理參數的改變[6]。而MEWS通過對心率、呼吸頻率、體溫、收縮壓、血氧飽和度、意識、尿色、尿量8項指標評分，可以評估病人病情的潛在危險性，當分值升高時，表明病人的潛在病情加重，需要立即處理。護士采用此類“預警信號”早期識別潛在危重病人，根據量化結果觸發相應的程序化監測，可以避免各種主觀因素和外界因素的影響，降低由于主觀因素判斷錯誤而造成的風險，保證對病人的干預及時到位。

表4結果顯示：基于MEWS建立的程序化監護方案可以縮短病人平均住院時間，提高病人護理工作滿意度(均P<0.05)。基于MEWS建立的程序化監護方案使護理活動始終在護理程序的軌道上運行[7]，護士不再機械地執行醫囑，而是有目的、有預見性地進行護理，對病情的判斷由經驗性向應用客觀指標評估的科學性轉變，為護士尋求醫生支持提供了合理的依據和信息交流的重要指標，加強了醫護之間的配合、協調。有報道顯示：現場急救護理人員的嫻熟技能以及醫護配合的協調與高效率直接關系到搶救的質量和搶救成功率[2]。將基于MEWS建立的程序化監護方案應用于經皮腎鏡碎石術術后病人，有利于護士及早發現病人病情變化，幫助護士采取有效的急救護理措施，給病人提供更加高效優質的護理服務[8]，防止病情進一步惡化,避免不良事件發生,降低醫療風險，縮短病人住院時間，提高病人滿意度。此外，基于MEWS建立的程序化監護方案實施后護士主動服務意識增強，工作能力提高。護理人員由被動地執行醫囑變為主動地監測和處理疾病相關問題，不僅可減少思想與行動上對醫生的依賴[2]，也使護士批判性思維、預見性思維得以訓練，判斷能力得以提高。

4 小結

MEWS能夠準確評估經皮腎鏡碎石術術后病人病情的嚴重程度，將病情數字化、形象化，幫助醫護人員及時、有效地進行病情評估及診治。基于MEWS建立的程序化監護方案可以降低病人入住搶救室率、入住ICU率，縮短病人平均住院時間，提高病人護理工作滿意度。

參考文獻：

[1] Perea YS,Ranasinghe P,Adikari AM,etal.The value of the modified early warning score and biochemical parameters as predictors of patient outcome in acute medical admission a prospective study[J].Acute Med,2011,10(3):126-132.

[2] Alber BL,Huesman L.Development of a modified early warning score using the electronic medical record[J].Dimen Crit Care Nurs,2011,30(5):283-292.

[3] 晏香,王淑琴.改良早期預警評分在骨科急診病人中的應用[J].護理研究,2013,27(12A):3942-3943.

[4] Buist MD,Michael DB,Gaye EM,etal．Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital:preliminary study[J].BMJ,2002,3(24):1-6.

[5] 徐敏,甄暉,過錫艷,等.MEWS評分系統在肺病科住院病人病情觀察中的應用研究[J].護理研究,2015,29(12B):4433-4435.

[6] 張晨,田麗.早期預警評分系統在護理工作中的應用現狀[J].天津護理,2015,23(2):175-176.

[7] Ludikhuize J,Jonge ED,Goossens A.Measuring adherence among nurses one year after training in applying the modified early warning score and situation background assessment recommendation instruments[J].Resuscitation,2011,82(11):1428-1433.

[8] 章徐浩,高桂麗,繆紅英,等.改良早期預警評分系統在急診護理中的應用[J].浙江醫學教育,2014,8(2):24.