延續性護理對肺癌病人干預效果的Meta分析

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肺癌是威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一[1]，世界衛生組織統計數據顯示：近年來，全球肺癌發病率及死亡率居高不下，由于長期大量吸煙，有地區肺癌發生呈年輕化趨勢[2]。放射性治療及化學治療是治療晚期肺癌的主要方式，但其嚴重的不良反應往往會引起病人焦慮、恐懼等負性情緒，進而影響治療效果及病人生存質量[3]。延續性護理是通過電話、網絡、實地造訪等形式維護病人院后健康的一種新型護理模式，它通過一系列的行動設計，確保病人從住院期間的不同科室到回歸家庭的過程中均能得到良好的協作性與連續性護理，其內容包括住院期間由住院護士制訂的出院計劃、轉診以及病人回歸家庭或社區后的持續隨訪和健康指導[4]。近年來，延續性護理模式在臨床護理中廣泛應用[5-8]，但應用效果未得到系統評價。本研究采用Meta分析方法對延續性護理在肺癌病人中的干預效果進行評價，旨在為進一步開展肺癌病人的延續性護理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 研究類型

國內外公開發表的有關延續性護理對肺癌病人干預效果的隨機對照試驗(RCT)，基礎治療措施、常規護理和延續性護理的內容、持續時間不限,無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2 研究對象

所有研究對象經病理學和細胞學確診為肺癌[2]。

1.1.3 干預措施

在接受常規治療如手術、化療等的基礎上，試驗組采用延續性護理，對照組采用常規護理。

1.1.4 結局指標

以病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質量、焦慮、抑郁、遵醫用藥率、合理生活方式率、并發癥發生率作為評價指標。①生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況均采用肺癌患者生存質量調查測定量表(Functional Assessment of Cancer Treatment-Lung，FACT-L)子量表進行評估。FACT-L量表共包括5個維度、36個條目。各條目均采用Likert 5級評分法，得分越高，表明病人生存質量越好[9]。②生存質量采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質量測定量表(EORTC QLQ-C30)進行評估，量表由歐洲癌癥研究與治療組織開發，已進行中文版修訂，且具有較好的信度、效度及反應度[5]，量表共30個條目，包括5個功能領域(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能)、3個癥狀領域(疲乏、疼痛及惡心嘔吐)、1個總體健康狀況和6個單一條目(氣促、食欲喪失、失眠、便秘、腹瀉及經濟困難)。總體健康狀況的回答選項分為7個等級，1級代表極差，7級代表極好，分別計為1分～7分；其他條目的回答選項采用4級分類法計為1分～4分。功能領域和總體健康狀況得分越高，表明功能狀況和生存質量越好；癥狀領域和各單一條目得分越高，表明癥狀或問題越多，生命質量越差[9]。

1.1.5 排除標準

①兩組間均衡性差、無可比性、自身對照、歷史對照研究；②綜述、質性研究、動物性實驗、藥理性研究；③研究對象除肺癌基礎性疾病外伴有惡性腫瘤、明顯精神病史及其他器質性病變；④不能提供有效結局指標或數據錯誤、統計方法有誤的文獻；⑤重復發表的文獻；⑥低質量文獻。

1.2 檢索策略

以延續性護理、延續護理、延續性護理模式、連續護理、連續性護理、護理干預、肺癌、干預效果為檢索詞檢索維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)；以continuous nursing intervention、continuous nursing、transitional care、continuing care、lung cancer、lung carcinoma為檢索詞檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library。檢索時間均為建庫至2017年1月。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名評價員以互盲的形式獨立瀏覽標題、摘要，選取符合本研究主題的文獻,意見產生分歧時討論或征求第3方意見解決。采用統一表格提取納入文獻的研究數據，包括：作者、發表時間、樣本量、年齡、分組方法、肺癌類別、干預方法、干預時間、結局指標。

1.4 質量評價

使用改良后的JADAD量表進行質量評價。最高分為7分，最低分為0分。1分～3分為低質量，4分～7分為高質量。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3.1統計軟件將資料進行定量綜合。計數資料采用相對危險度(risk ratio，RR)表示；計量資料單位一致時采用加權均方差(mean difference，MD)表示，單位不一致時采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)表示。區間估計用95%置信區間(CI)表示。各研究間進行異質性檢驗，P>0.1，I2≤50%時，認為研究結果異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；P≤0.1，I2>50%時，認為研究結果異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析。若無法判斷異質性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究。整合結果以P<0.05為差異有統計學意義。本研究采用漏斗圖粗檢發表性偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索到相關文獻201篇，剔除重復文獻后獲得107篇，閱讀主題和摘要后，納入文獻57篇。仔細依照納入標準和剔除標準最終納入RCT文獻13篇[5-8,10-18],共1 161例病人被納入Meta分析，其中試驗組583例，對照組578例，文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的文獻質量評價

較高質量文獻5篇，較低質量文獻8篇，見表2。文獻風險偏倚檢驗結果見圖2。

表2 納入研究的文獻質量評價

圖2 文獻風險偏倚檢驗

2.3 Meta分析結果

2.3.1 生理狀況

8項研究[7-8，10,12,14-15,17-18]報道了生理狀況得分,研究間異質性較大(χ2=126.81,I2=94%,P<0.000 01)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人生理狀況優于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.98,95%CI(1.20,2.76),P<0.000 01]，但由于研究間異質性較大，應謹慎看待結果，見圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖3 生理狀況得分的Meta分析

2.3.2 社會/家庭狀況

6項研究[8，10,12,14,17-18]報道了社會/家庭狀況得分,研究間存在異質性(χ2=11.16,P=0.05，I2=55%),采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人社會/家庭狀況得分高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.04,95%CI(0.76,1.32),P<0.000 01]，見圖4。

圖4 社會/家庭狀況得分的Meta分析

2.3.3 情感狀況

6項研究[8,10,12,14,17-18]報道了情感狀況得分，研究間異質性較大(χ2=63.87,P<0.000 01，I2=92%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人情感狀況得分高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.36,95%CI(0.67,2.05),P<0.000 1]，見圖5。

圖5 情感狀況得分的Meta分析

2.3.4 生存質量

5項研究[8,10,16-18]報道了生存質量得分，研究間存在異質性(χ2=9.96,P=0.04,I2=60%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人生存質量高于對照組，差異均有統計學意義[MD=11.85,95%CI(7.82,15.87),P<0.000 01]，見圖6。

圖6 生存質量得分的Meta分析

2.3.5 焦慮

3項研究[5,11,16]報道了焦慮自評量表得分，研究間異質性(χ2=1.14,P=0.57，I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[MD=-5.91，95%CI(-6.77,-5.05),P<0.000 01]，見圖7。

圖7 焦慮自評量表得分的Meta分析

2.3.6 抑郁

3項研究[5,11,16]報道了抑郁自評量表得分，研究間存在異質性(χ2=6.18,P=0.05,I2=68%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人抑郁狀況輕于對照組，差異均有統計學意義[MD=-5.50，95%CI(-7.23,-3.78),P<0.000 01]，見圖8。

圖8 抑郁自評量表得分的Meta分析

2.3.7 遵醫用藥率

4項研究[5-6,13,17]報道了遵醫用藥率，研究間異質性(χ2=1.38,P=0.71，I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[RR=1.18，95%CI(1.07,1.30),P=0.001]，見圖9。

圖9 遵醫用藥率的Meta分析

2.3.8 合理生活方式率

3項研究[5-6,13]報道了合理生活方式率，研究間存在異質性(χ2=4.89,P=0.09，I2=59%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：兩組病人合理生活方式率差異無統計學意義[RR=1.20,95%CI(0.93,1.56),P=0.15]，見圖10。

圖10 合理生活方式率的Meta分析

2.3.9 并發癥發生率

3項研究[6,12,17]報道了并發癥發生率，研究間存在同質性(χ2=2.28,P=0.32，I2=12%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[RR=0.50，95%CI(0.37,0.67),P<0.000 01]，見圖11。

圖11 并發癥發生率的Meta分析

3 討論

延續性護理作為一種為提早出院的易感病人提供的家庭隨訪服務，能夠提高癌癥病人自我管理水平[13]，改善疾病預后，已在多個國家和地區推廣應用[17]。我國延續性護理研究處于初級階段，延續性護理內容具有自身特點，既包含了國外延續性護理模式內容，如組建干預與質控小組、制定延續性護理計劃、電話隨訪、家庭實地探訪、門診復查、24 h輪班制服務、定期開展肺癌專題講座等，又增加了本土創新，如微信、QQ群等網絡平臺的應用[13]，提高了我國各類疾病病人的出院后護理效果，促進了病人康復。本研究對肺癌病人的延續性護理干預效果進行Meta分析，結果表明:延續性護理有利于改善病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫用藥率，降低肺癌病人并發癥發生率。生存質量是國際腫瘤學界公認的腫瘤臨床治療的最終目標之一[11]，有研究指出：肺癌病人治療后的生活質量是病人能否長期生存的預測因子[19],因此提高生活質量是肺癌病人臨床護理工作的重要目的[20]。延續性護理可以通過電話、網絡、短信等渠道與廣大肺癌病人進行溝通，為病人及時提供合理化的護理指導，從而提高肺癌病人出院后的生活質量和軀體功能狀態。此外，肺癌病人受機體狀況、社會、家庭、經濟壓力等方面的影響，往往會產生焦慮、抑郁等心理問題，從而影響對治療的耐受力，阻礙病人治療后的順利恢復。而延續性護理則可以通過護患之間的有效交流,使廣大肺癌病人在接受治療后最大程度上敞開心扉,幫助病人有效緩解壓力，緩解病人焦慮、抑郁等負性情緒，改善病人心理狀況。

4 研究的局限性

①本研究納入的13篇文獻中,只有5篇文獻明確描述了分組方法,其余8篇雖提出“隨機”,但具體抽樣方法未報道。所有文獻均未報道退出、失訪情況以及基線資料的可比性。文獻的方法學質量不高。②文獻報道中陰性結果較少,存在一定的發表偏倚。③延續性護理干預時間不等，各研究使用的量表不統一，評價指標不夠精準和全面，缺乏肺功能、康復鍛煉等重要觀察指標。④國外文獻數據多因不能轉化而被排除[21-26]，且多項結局指標合并后異質性較大，導致本研究有效性與可靠性受限。

5 小結

本研究提示，延續性護理能改善病人生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生存質量，減輕病人焦慮、抑郁情緒，提高病人遵醫用藥率，降低肺癌病人并發癥發生率。未來仍需開展大樣本、多中心的臨床RCT研究，以進一步驗證肺癌病人延續性護理模式干預效果。

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