不同鎮痛模式對乳腺癌患者術后疼痛程度的影響

郎宏杰，林素鳳

(杭州市余杭區婦幼保健院麻醉科，浙江 杭州 311100)

乳腺癌是位于乳腺上皮組織的一類腫瘤，多發于女性。2012年，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)指出全世界乳腺癌病例數為170萬例，死亡病例數為52萬例。北京市35～59歲適齡婦女篩查結果發現乳腺癌患病率為42.2/10萬[1]。2015年，我國新增病例數為26萬例，死亡病例數為7萬例。2017年，我國癌癥數據報告指出，乳腺癌為城市女性中發生率最高的惡性腫瘤，呈增長趨勢。在臨床中，乳腺癌的治療以乳腺癌根治術為主，輔以化療、放療等方式。行乳腺癌根治術后，由于組織損傷患者會存在急性疼痛癥狀，疼痛屬于生理應激源，若不及時給予有效地干預則會影響神經-內分泌系統，降低乳腺癌患者的免疫功能[2]，不利于患者術后康復。目前，乳腺癌患者術后鎮痛的方式分為靜脈鎮痛、神經阻滯和局部浸潤等。Desmond等[3]的文獻研究發現，術后鎮痛會影響乳腺癌患者的免疫功能，提高患者術后并發癥比例，促進腫瘤細胞的轉移和惡化。本研究分析3種鎮痛模式對乳腺癌根治術患者術后疼痛和免疫功能的影響，旨在為乳腺癌的術后鎮痛治療提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取杭州市余杭區婦幼保健院2016年1月至2017年1月擇期行乳腺癌根治術的患者共120例，納入標準：①診斷標準參考《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》[4]的標準；②美國麻醉協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③無手術禁忌癥；④簽訂知情同意書，符合醫學倫理委員會的批準。排除標準：①認知功能障礙，無法評估疼痛程度者；②肝腎功能異常、代謝系統疾病、心血管疾病和貧血者；③既往應用化療治療者；④對研究藥物過敏者；⑤存在由其他因素引發的慢性疼痛、神經阻滯后發生感染者和胸部術史者。將患者隨機分為3組：A組40例，年齡29～67(55.85±12.63)歲；B組40例，年齡27～69(56.73±13.88)歲；C組40例，年齡28～67(55.39±13.21)歲。3組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮痛方法

3組均給予全身麻醉，A組：術后給予羅哌卡因切口浸潤鎮痛。在切口下行穿刺并安置套管，取出針芯，將2個釋放導管置于腋下和胸壁切口邊界固定，連接緩釋泵，將0.3%的羅哌卡因(國藥準字H20113381)加入泵中，在手術結束即用藥，釋放速率5mL/h持續48h。在手術結束前靜脈注射5mg地塞米松(國藥準字H42021492)。B組：給予嗎啡靜脈自控鎮痛。術后連接自控泵，將40mg嗎啡(國藥準字H21021995)、5mg氟哌利多(國藥準字H11020578)與生理鹽水配置成100mL溶液，加入鎮痛泵，鎖定時間15min，維持劑量2mL/h，沖擊劑量0.5mL。C組：給予羅哌卡因胸部神經阻滯。經超聲掃描在前鋸肌和第3肋交界處穿刺，待回抽沒有回血可注射20mL濃度0.375%羅哌卡因。退針后超聲探查胸小肌和胸大肌的交界處，緩慢進針，注射10mL同濃度羅哌卡因。

1.3觀察指標

①疼痛程度：3組患者于術后不同時間段(術后3h、6h、12h和24h)，參照視覺模擬評分法評價疼痛程度，分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；②免疫功能：在術前和術后1d分別抽取患者的清晨空腹靜脈血，測定3組患者的 T 淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)和自然殺傷細胞(natural killer cell，NK)水平。

1.4統計學方法

2結果

2.1各組患者術后疼痛程度

在術后3h、6h、12h和24h，C組患者疼痛評分均顯著低于A組和B組(均P<0.05)，A組和B組各時間段疼痛評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別例數(n)3h6h12h24hA組404.17±0.69*3.88±0.51*3.35±0.41*2.86±0.40*B組404.09±0.63*3.65±0.50*3.19±0.56*2.60±0.38*C組401.63±0.83 1.80±0.74 1.01±0.50 0.71±0.48 F10.129.9314.2414.76P0.000.000.000.00

注：與C組同時間段相比，*P<0.05。

2.2各組患者手術前后的免疫功能

術前3組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。術后B組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著低于術前(均P<0.05)；術后，A組和C組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平和術前均無統計學意義(均P>0.05)。術后，A組和C組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著高于B組(均P<0.05)，A組和C組術后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 各組患者手術前后的免疫功能

3討論

3.1不同鎮痛方式對免疫功能的影響

在乳腺癌患者病灶微環境中免疫因子轉化生長因子-βmRNA的表達增強，腫瘤微環境為抗瘤免疫抑制態[5]?，F代醫學研究已證實，在腫瘤微環境中的免疫系統能發揮免疫監視功能，識別和清除機體中的異常增生細胞，預防腫瘤形成和病情進展[6]。Zuckerman等[7]的文獻研究發現，免疫系統能清除并重塑乳腺癌患者的腫瘤細胞，調節細胞的生物活性，機體免疫功能的高低影響患者術后的存活率和復發率。因此，在乳腺癌根治術后應盡量維持患者的免疫功能。在抗腫瘤免疫中，T淋巴細胞和NK細胞是主要的效應細胞，兩者反映了腫瘤患者機體的免疫功能。T淋巴細胞包含CD4+和CD8+，CD4+能識別并殺傷腫瘤細胞，促進NK細胞活化；CD8+能降低抗體水平，CD4+/CD8+下調表示患者免疫應答不足。CD3+為T淋巴細胞標志物，能反映患者整體免疫水平。腫瘤細胞會釋放免疫抑制因子，抑制 CD4+細胞、NK細胞的增殖，降低免疫系統對腫瘤細胞的殺傷作用。

多數學者認為鎮痛藥類型與乳腺癌患者的免疫功能相關。凌晨等[8]的研究表明，行地佐辛靜脈自控鎮痛后，乳腺癌患者術后的NK細胞水平高于行芬太尼鎮痛組，復發率低于行芬太尼鎮痛組。部分學者認為麻醉方式與免疫功能相關，呂鵬龍[9]的文獻研究發現，行全身麻醉聯合硬膜外麻醉后，乳腺癌患者術后的CD4+/CD8+顯著高于單純全身麻醉組。以往對乳腺癌患者鎮痛方式與免疫功能的研究較少，本文分析在臨床中常用的切口浸潤、靜脈自控和神經阻滯3種鎮痛方式對乳腺癌患者免疫功能的影響。在本研究中，術后，A組和C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著高于B組(均P<0.05)，A組和C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，由此可見，應用羅哌卡因切口浸潤鎮痛和胸部神經阻滯對乳腺癌患者機體免疫功能的損害程度較小，沒有免疫抑制作用，有助于術后患者免疫功能的恢復。分析該結果可能與鎮痛藥的類型和鎮痛方式均相關。在鎮痛方式方面，切口浸潤鎮痛使鎮痛藥集中于手術局部，血藥濃度低，對機體免疫功能的影響較少。胸部神經阻滯會抑制手術應激刺激誘發的神經-內分泌系統興奮，降低免疫抑制，提高乳腺癌患者CD4+的分化速率，提高NK細胞的活性。在鎮痛藥類型方面，羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥，雖然體外動物試驗發現大劑量羅哌卡因會引發免疫抑制[10]，但其鎮痛劑量的安全性較高，這與Ezhevskaya 等[11]的研究中羅哌卡因對脊柱手術患者應激反應和免疫功能的影響相符。另外，給予鎮痛濃度的羅哌卡因能明顯降低機體中特定基因的表達量，阻礙乳腺癌細胞系(michigan cancer foundation-7，MCF-7)的增殖能力，降低癌細胞轉移的風險性[12-13]。本研究中，靜脈自控鎮痛中所用的藥物為嗎啡和氟哌利多，其中嗎啡存在引發小鼠淋巴細胞突變的風險性，免疫抑制作用較高，能降低NK細胞活性，阻礙單核細胞的分化[14]。

3.2不同鎮痛方式的鎮痛效果

在本研究的結果中，在術后3h、6h、12h和24h ，C組患者疼痛評分均顯著低于A組和B組(均P<0.05)，A組和B組疼痛評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示應用胸部神經阻滯的鎮痛效果優于羅哌卡因切口浸潤和靜脈自控，能有效減輕乳腺癌患者術后靜息狀態下疼痛程度，這與Nasr等[15]的研究結果相符。由于胸神經的深度偏高，無可觸及的骨標志物，乳腺癌患者的傳統神經阻滯鎮痛可能會引發氣胸，但是在本研究中采用超聲引導下行穿刺注藥，在穿刺過程中以平面內技術保證進針路徑的實時監控，不但能降低對患者肺泡和其他組織的損傷，保證該鎮痛模式的安全性，而且能提高操作的便捷性[16]。

綜上所述，羅哌卡因切口浸潤鎮痛和胸部神經阻滯方式對乳腺癌機體免疫功能的損害程度較小，有助于術后患者免疫功能的恢復。

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