腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查一期縫合術(shù)的療效評(píng)價(jià)

黃學(xué)峰 蘇永杰 吳紹峰 劉平果

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建廈門 361000

隨著外科微創(chuàng)化及加速康復(fù)外科理念的不斷深入，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石在膽總管結(jié)石中的應(yīng)用越來越多。腹腔鏡下膽總管探查后膽總管的處理方法包括 T 管引流和一期縫合，傳統(tǒng)的做法是放置T管引流[1]，認(rèn)為T管引流可有效減壓膽道，減少術(shù)后膽漏發(fā)生率，并為二期處理殘余結(jié)石提供通道。但其導(dǎo)致帶管時(shí)間明顯延長，給病人的生活帶來諸多不便，而且可能發(fā)生意外脫管致膽漏、竇道感染、拔管后膽漏、因膽汁外引流影響消化功能等并發(fā)癥[2-3]。隨著膽道鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)中膽道結(jié)石取凈率極高，越來越多的醫(yī)院采取一期縫合術(shù)處理膽總管[4]。本文將我院2013年1月～2016年12月203例膽總管結(jié)石的患者作為對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年1月～2016年12月203例因膽總管結(jié)石行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)的患者作為對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石直徑在3cm以內(nèi)，可合并膽囊結(jié)石，無合并其他部位膽管結(jié)石，膽總管直徑≥8mm。手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)。一期縫合組127例，男67例，女60例；年齡28～76歲，平均（44.21±7.76）歲。膽總管結(jié)石直徑 0.8～ 2.2cm，平均（1.51±0.21）cm。有 1～ 7枚，平均（2.35±0.11）枚。T管引流組76例，男43例，女33例；年齡31～79歲，平均（42.37±8.14）歲。膽總管結(jié)石直徑0.8～2.2cm，平均（1.45±0.25）cm。有1～7枚，平均（2.35±0.13）枚。兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

一期縫合組采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)。（1）頭高腳低左側(cè)傾斜位，采取四孔操作，解剖膽囊三角將膽囊管分離，用生物夾將膽囊管夾閉但暫不離斷，向右上方牽拉膽囊，顯露膽總管。（2）于膽總管前壁無血管區(qū)電切切開約1cm，根據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)延長膽總管切口，將膽總管內(nèi)膽汁吸凈。（3）經(jīng)劍突下Trocar擠壓取石、沖洗取石或膽道鏡下網(wǎng)籃取石，將膽總管中結(jié)石置入標(biāo)本袋取出。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，了解結(jié)石情況是否和術(shù)中取出一致。（4）膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行檢查，觀察有無狹窄，有無殘留結(jié)石，確定無結(jié)石殘留后，膽總管切口用4-0薇蕎線連續(xù)或間斷縫合，邊距和針距約為2～2.5mm。（5）行腹腔沖洗，腹腔內(nèi)殘留液體抽吸干凈，給予止血，并在網(wǎng)膜孔處放置引流管經(jīng)肝下自右側(cè)腋前孔引出。

T管引流組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石T管引流術(shù)，取石之后，根據(jù)膽總管內(nèi)徑選擇合適型號(hào)的T管，在膽總管內(nèi)置入T管，切口用4-0薇蕎線間斷縫合，T管從右上腹部穿刺孔處引出。常規(guī)于網(wǎng)膜孔處放置引流管經(jīng)肝下自右側(cè)腋前孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)實(shí)施時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間；患者膽漏、結(jié)石殘留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)實(shí)施時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間比較

手術(shù)時(shí)間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；肛門排氣時(shí)間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；住院時(shí)間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)實(shí)施時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間相比較（±s）

表1 兩組手術(shù)實(shí)施時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院治療時(shí)間相比較（±s）

組別 n 手術(shù)實(shí)施時(shí)間（min）肛門排氣時(shí)間（h）住院治療時(shí)間（d）T管引流組 76 171.6±67.2 29.1±6.29 8.1±2.0一期縫合組 127 156.5±63.8 27.2±7.36 5.3±1.2 t 10.587 5.412 5.684 P 0.000 0.000 0.000

2.2 膽漏、結(jié)石殘留發(fā)生率比較

一期縫合組膽漏、結(jié)石殘留發(fā)生率低于T管引流組，但差異不顯著（P＞0.05）。如表2。

表2 膽漏、結(jié)石殘留發(fā)生率相比較 [n（%）]

3 討論

目前，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）取石后行一期縫合或T管引流仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石后放置T管引流的目的在于：第一，術(shù)中反復(fù)取石鉗取石、膽道探條探查膽總管下端等機(jī)械刺激導(dǎo)致膽總管下段黏膜及十二指腸乳頭水腫，導(dǎo)致術(shù)后短期膽道壓力增高。T管引流能有效減壓膽道，預(yù)防因膽道壓力增高所致膽漏。第二，可對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行處理，小結(jié)石可經(jīng)T管引流出體外，較大結(jié)石可經(jīng)T管竇道二期經(jīng)膽道鏡取石取出。第三，T管留置可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生。但T管引流也有眾多缺點(diǎn)[5]：第一，長期放置T管刺激膽管黏膜引起膽管炎、膽道出血，并且可能導(dǎo)致膽管再生結(jié)石；第二，丟失大量體液、電解質(zhì)和多種消化酶，不利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)；第三，有T管滑脫形成膽汁性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；第四，T管有壓迫腸管形成腸外瘺的風(fēng)險(xiǎn)；第五，T管竇道的形成可能引起腹腔內(nèi)臟器粘連；第六，若T管竇道形成不成熟，拔除時(shí)可能引起T管竇道破裂、膽漏、膽汁性腹膜炎。第七，帶T管造成生活不便，生活質(zhì)量較差。

隨著腹腔鏡技術(shù)和電子膽道鏡的廣泛應(yīng)用，術(shù)中處理膽道結(jié)石主要采取膽道鏡下取石網(wǎng)籃取石，對(duì)壺腹部的探查主要采取取石網(wǎng)籃或?qū)Ыz通過，對(duì)膽道損傷小；由于膽道鏡的使用，使得結(jié)石取凈率極高。且由于腹腔鏡的放大作用，使得膽管的縫合更為精細(xì)，術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率更低；但如果置入T管，則會(huì)明顯增加膽管縫合的難度，增加術(shù)后膽漏的發(fā)生率。況且腹腔鏡手術(shù)由于腹腔粘連少而且輕，竇道形成遲，放置時(shí)間明顯延長，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此，越來越多的學(xué)者采取腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)，證明并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，療效確切，安全可行[6]。當(dāng)然，并非所有的患者都適合行一期縫合。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)膽總管結(jié)石的患者，筆者認(rèn)為，符合以下條件者，可考慮行一期縫合術(shù)：（1）膽總管直徑≥8mm，膽管無明顯化膿性炎癥，膽管壁無明顯充血水腫，取石術(shù)中無明顯膽道出血；（2）術(shù)中取石數(shù)目與術(shù)前MRCP、CT所見結(jié)石數(shù)目一致；（3）膽管及Vater壺腹無狹窄，膽總管遠(yuǎn)端無結(jié)石嵌頓，術(shù)前無明顯梗阻性黃疸及重癥胰腺炎。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間一期縫合組明顯短于T管引流組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；一期縫合組膽漏、結(jié)石殘留發(fā)生率低于T管引流組，但差異不顯著（P＞0.05）。T管引流組殘余結(jié)石多見于早期病例，均于術(shù)后6周返院再次行經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查證實(shí)，除1例為0.6cm結(jié)石，其余5例均為泥沙樣附壁結(jié)石；一期縫合組2例膽漏均能經(jīng)網(wǎng)膜孔引流管通暢引流，于術(shù)后2周內(nèi)愈合并拔除引流管痊愈，與T管引流組膽漏的恢復(fù)模式一致，無需要再次手術(shù)處理者。

結(jié)合本研究結(jié)果可見，只要適應(yīng)癥把握得當(dāng)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯：第一，可避免放置T管引流，可保持膽管完整性以及膽管生理功能正常，避免T管置入所致并發(fā)癥的發(fā)生；第二，因無T管的干擾，術(shù)中膽管壁縫合更易操作，明顯縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間。第三，可確保膽汁正常生理功能，避免多種消化酶、電解質(zhì)和體液丟失，對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)有益。第四，加速患者術(shù)后康復(fù)，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[7-9]；且無需長期帶管及二期拔除T管，減少患者身體和心理上的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，如果術(shù)中見結(jié)石明顯嵌頓于壺腹部，取石困難，或合并膽總管下端狹窄、Oddi括約肌功能不良以及不排除結(jié)石殘留可能等情況時(shí)，還是建議留置T管引流。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石一期縫合術(shù)的療效確切，可徹底取凈結(jié)石，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復(fù)速度快，安全可行，值得推廣。

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