38例高齡LSS患者采用椎間孔鏡選擇性減壓術治療的效果探析

區杰雄 李啟中 林順鑫

廣東省肇慶市高要區人民醫院，廣東肇慶 526040

腰椎管狹窄癥（LSS）是高齡患者腰腿疼痛、活動受限甚至間歇性跛行的最為常見原因，且隨著社會高齡化人口的不斷增長，LSS發病率呈快速增長趨勢，嚴重影響患者正常生活及社交[1-2]。經皮椎間孔鏡（TESSYS）選擇性椎管減壓術屬于微創式手術，可有效松懈坐骨神經性壓迫，緩解LSS患者腰腿疼痛等癥狀，但由于高齡患者生理機能逐漸減退，手術耐受性差，且自身伴有多種基礎性疾病，對于手術指征的選擇上更為嚴格[3-4]。本研究探討TESSYS選擇性椎管減壓術應用于我院骨科38例高齡LSS患者的可行性，旨在為臨床高齡患者提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2017年1～5月期間擬行TESSYS選擇性減壓術的38例高齡LSS患者，其中男22例、女16例，年齡65～85歲，平均（72.9±5.8）歲，平均病程（8.54±1.64）。納入標準：術前經多排螺旋CT（MSCT）及核磁共振（MRI）確診為單節段單側責任椎間盤突出所致LSS，患者存在間歇性跛行或典型神經根癥狀，表現為單雙側下肢疼痛、乏力及麻痹；均符合手術適應癥者；保守治療3～6個月療效不顯著者；均符合赫爾辛基對人體受試原則者。排除標準：先天性椎管狹窄者；椎管滑落者；合并嚴重心血管疾病者；腰椎不穩者；嚴重后縱韌帶骨化者；心肝腎多功能不全；癌癥者；精神障礙或認知功能不全者。

表1 38例患者術前及術后6個月的脊髓功能及面積變化比較（±s）

表1 38例患者術前及術后6個月的脊髓功能及面積變化比較（±s）

時間 VAS評分（分） ODI指數 椎管面積（mm2）L3-4 L4-5 L5-S1術前 7.88±0.82 62.54±3.58 145.84±24.58 154.89±17.52 189.58±26.54術后6個月 2.15±0.56 23.51±2.49 185.54±20.55 198.54±18.54 245.16±29.29 t 51.191 79.247 10.870 14.924 12.274 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

行TESSYS下選擇性減壓術，取健側俯臥位，根據椎間盤突出處及操作可行性選擇孔鏡入路。常規消毒及清潔術區皮膚并鋪巾，依據CT與MRI顯示明確責任椎確定穿刺點，選擇0.75%利多卡因浸潤麻醉穿刺點；借助C型臂X射線機將棘突連線周圍10～14cm處進行穿刺，取18G穿刺針穿入，并將導絲經穿刺針置入穿刺點作0.7cm切口，建立工作通道，將擴張管置入穿刺點，逐級擴張皮下通路后拔出擴張管；選擇環踞于工作通道將上關節突及黃韌帶逐級打磨至椎間管可容置7.5mm直徑的套管，穩定套管后，暴露椎間孔側隱窩區及出口神經，將椎間孔鏡經工作通道置入，并采用環踞及髓核鉗切除隱窩區存在突出藍染髓核組織，采用低溫射頻消融殘余組織并止血，松懈出口神經壓迫；于椎間孔鏡下切除上關節棘突部分，清除周圍增生的黃韌帶、骨贅物，鏡下顯示椎間神經松弛，采用低溫射頻修復纖維環及神經根管，將孔鏡、套管緩慢撤出工作通道，縫合切口，進行常規消毒及包扎，術畢。

術后處理：術后當天詢問患者腰部及下肢疼痛感，采用直腿高抬試驗測試患者神經壓迫緩解情況。建議患者于術后5 ～ 12h后可佩戴腰圍下床活動，并給予患者廣譜抗生素靜脈注射，qd。囑患者及早進行康復訓練，腰圍佩戴6w，3個月內根據患者纖維環進行適度訓練，避免過度強烈運動。

1.3 觀察指標

手術情況：記錄所有患者手術情況。脊髓功能：于術前及術后6個月，所有患者采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）[5]和Oswestry功能障礙指數（ODI）[6]評估患者自我腰部及下肢疼痛感受及脊椎功能改善情況；術后三個月，采用MRI測量法[7]檢測椎管減壓程度，并結合改良MacNab標準評定[8]的臨床療效。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況

38例患者選擇左、右側入路分別為17例、21例；椎間隙為L3-4、L4-5及L5-S1分別為9例、23例及6例；手術時間 95～126min，平均（86.9±8.6）min，均未進行術中輸血，神經根瞬間異常2例，均未發生硬脊膜撕裂、感染及神經受損等術中并發癥發生；術后住院時間為（3.42±0.59）d，出院時背部及下肢疼痛均有所改善。

2.2 脊髓功能改善情況

患者術后6個月的VAS評分及ODI指數較術前明顯偏低（P ＜ 0.05）；L3-4、L4-5及 L5-S1椎管面積較術前均有所增加（P＜0.05）；術后3個月臨床療效為優、良、差分別為21例、14例、2例及1例，優良率為92.11%。見表1。

3 討論

LSS屬于多見于高齡患者的脊柱外科疾病，由于椎管內神經根管、椎間孔或側隱窩發生骨性纖維性增生，可造成1個或多個平面或多處管腔狹窄，從而壓迫馬尾神經根或血管等處，導致患者出現腰腿疼痛、間歇性跛行等癥狀[9]。故臨床治療LSS的關鍵在于擴大椎管容積，松懈神經組織壓迫。傳統治療LSS采用開窗椎板切除減壓術，雖可達到改善椎管狹窄，徹底松懈神經根壓迫目的，但該術式存在創口面積大、不可重復性操作、術后并發癥多、恢復時間長等劣勢，并不適用于高齡患者[10]。而TESSYS選擇性椎管減壓術可有效彌補開放性手術的不足，具有微創化、重復操作性強、手術時間短、術野清晰、靶向定位更精準安全、恢復周期短、并發癥少等優點，而且高齡LSS患者更耐受該術式，成為目前改善患者脊髓功能的主要治療手段[10-11]。

本文應用TESSYS選擇性椎管減壓術治療我院38例高齡LSS患者僅有2例患者并發神經根瞬間異常，可考慮為2例患者均為雙側椎管腔狹窄，且CT及MRI顯示雙側神經根壓迫，在椎間孔鏡、環踞或髓核鉗處理時，跨躍距離較大而造成神經根輕微損傷，故需嚴格把控手術指征[12-13]。同時，患者術后腰腿疼痛、脊髓神經壓迫均有明顯改善，且腰椎功能恢復優良率可達92.11%，與湯鋒武等[13]的優良率的91.4%相比略高，說明該術式治療高齡LSS患者療效顯著，但仍需嚴格把控手術指征，追求零并發癥的治療目標。此外，據余磊等[14]報道稱，30%擬行此術式患者會出現術后原癥狀反復期，可加重患者腰部酸脹疼痛、下肢麻痹等癥狀。分析原因，一來術中殘留部分骨碎片等組織及炎性介質刺激神經根所致；二來術中未充分止血、血液凝固等增加椎內容積壓力所致[14-15]。故針對高齡患者術后恢復需加以重視，需結合MRI診斷對原有治療方案內進行對癥改善，患者術后6w內修復期需避免腰部過度扭曲，離床活動必須戴以腰圍。

綜上所述，TESSYS選擇性椎管減壓術治療高齡LSS患者療效顯著，患者耐受性良好，臨床應用安全性高。

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