內鏡經鼻擴大入路與顯微經鼻入路手術切除垂體瘤的對比研究

劉小紅 馬利亞 王振寧 葉嘉文 劉錫川 葉澤駒 王海英

廣東省東莞市人民醫院，廣東東莞 523000

垂體瘤是常見的良性顱內腫瘤，多數為前葉腺瘤，易擠壓垂體影響其內分泌功能，也可能壓迫神經組織引起頭痛、視力減退等癥狀[1]，影響患者生存質量。目前多給予手術治療。隨著醫療技術的發展，內鏡經鼻擴大入路（EEA）在垂體瘤切除術中體現了雙人四手操作，器械使用方便，助手配合好；術中鞍底顯露清楚，鞍底骨質內側隱窩與外側隱窩顯示良好，頸內動脈保護良好；同時，可最大范圍磨出鞍底骨質，最大范圍顯露腫瘤，已達到最大范圍切除腫瘤；在切除腫瘤的過程中，可以清晰地觀察及保護鞍膈，防止鞍膈破裂導致不必要的修補甚至腦脊液漏的發生；充分顯示了創傷小、顯露好、并發癥少等優勢[2]。對此，本研究觀察EEA與顯微經鼻入路在垂體瘤切除術中的應用情況，現報告如下。

表1 兩組T1、T2時PRL、GH、ACTH水平比較（±s，nmoL/L）

表1 兩組T1、T2時PRL、GH、ACTH水平比較（±s，nmoL/L）

注：于同組T1時比較，aP＜0.05

組別 n PRL GH ACTH T1 T2 T1 T2 T1 T2研究組 30 5.15±0.73 1.05±0.16a 3.12±0.54 0.72±0.12a 5.12±0.54 5.08±0.51對照組 30 5.22±0.76 1.73±0.34a 3.16±0.58 1.16±0.21a 5.16±0.58 5.12±0.56 t 0.351 9.785 0.267 9.787 0.267 0.280 P 0.727 0.000 0.790 0.000 0.790 0.781

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月 ～ 2017年2月我院56例垂體瘤患者的臨床資料，將行EEA垂體瘤切除術的30例患者納入研究組，將行顯微經鼻入路垂體瘤切除術的26例患者納入對照組。納入標準：經MRI診斷、經術后病理檢查確診為垂體瘤者；首次接受手術治療者；經醫院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書者。排除標準：合并惡心腫瘤或重要臟器功能不全者；其他耳鼻喉科疾病者；巨大腺瘤者；口鼻腔感染者；精神智力障礙者。其中研究組男14例，女16例，平均年齡（48.6±6.5）歲，病程（1.06±0.19）年。對照組男12例，女18例，平均年齡（49.2±6.5）歲；平均病程（1.07±0.21）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組全麻平臥位。研究組由2位醫師行EEA垂體瘤切除術，神經內鏡下以0.01%副腎鹽水棉片充分收縮鼻腔黏膜；內鏡經鼻甲、中鼻道至中鼻甲后緣，將雙側中鼻甲及下鼻甲推向外側保護，由右鼻孔進入，探測可見蝶竇開口后，于中鼻甲后上緣將一側鼻中隔根部黏膜弧形向后切除；磨出部分犁壯骨，顯露足夠范圍，切除同樣范圍對側鼻中隔黏膜，蝶竇前壁后磨鉆完全磨除，去除竇內黏膜；觀察頸內動脈及視神經管狀態，鞍底骨質內側隱窩與外側隱窩，磨除鞍底骨質；于鞍底下后方切開硬膜，腫瘤充分暴露后，盡量沿腫瘤邊界環轉分離腫瘤，至完全切除、鞍隔下落。然后，探查周圍有無腫瘤殘留并沖洗，三明治法填塞鞍底，膨脹海綿填塞雙側鼻腔，5d后取出。對照組麻醉、鼻孔選擇、鼻黏膜處理方法同研究組；磨鉆完全磨除鼻中黏膜、鼻中隔切開后暴露的蝶竇前壁，磨除蝶竇前壁，顯露鞍底；但是，對鞍底骨質內側隱窩與外側隱窩的暴露不夠充分，以至于為了安全起見，磨除鞍底不充分，腫瘤顯露不完全，尤其視野到達不了深部結構，盲目環刮，難以切除海綿竇內側等處的腫瘤，從而導致殘留；術后處理方法同研究組。

1.2.2 指標檢測方法 于術前（T1）、術后2d（T2）時采用ELISA法檢測兩組患者血清泌乳素（PRL）、生長激素（GH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。術后7d MRI檢查腫瘤切除情況。

1.3 觀察指標

于T1、T2時檢測血清激素（PRL、GH、ACTH）水平，比較兩組垂體瘤切除情況和術后并發癥發生情況差異。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS20.0版對數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料以百分數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組T1、T2時血清激素水平比較

T1時，兩組PRL、GH、ACTH水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；T2時，兩組PRL、GH水平均較治療前降低，且研究組降幅大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組ACTH水平組間及與同組T1時比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組垂體瘤切除情況比較

研究組垂體瘤全切除25例（83.33%），高于對照組14例（53.85%），差異有統計學意義（χ2=5.728，P ＜ 0.05）。

3 討論

垂體瘤好發于顱內鞍區，易擠壓垂體、神經等組織，引起內分泌紊亂、頭痛、視力減退等癥狀[3]，影響患者生存質量。垂體瘤切除術可快速、有效地改善上述癥狀，但顱內環境復雜，增加了手術難度[4]。傳統顯微經鼻入路顯露范圍小、術野清晰度較差等情況增加了垂體瘤復發率和術后并發癥發生風險[5]，影響預后。且有報道稱，垂體瘤術后復發率約為7%～21%，具有較強的侵襲性[6]，進一步體現了全切的重要性。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

深部照明、全景視野是EEA的主要優勢[7]。醫師于術前可通過內鏡觀察腫瘤侵襲部位，從而可準確把握顱底暴露范圍[8]。從而可針對患者具體情況制定個性化的治療方案，以合適的顱底打開程度盡量完成對腫瘤的完全切除，有效改善腫瘤擠壓垂體、神經等周圍組織引起的垂體分泌功能紊亂、視力下降等不良情況[9]。而顯微經鼻入路切除術在鞍底的視野呈管狀，在較小操作空間中僅能提供有限視野，具有較多視野死角，難以做到完全切除[10]。腫瘤切除不完全將繼續影響其內分泌功能[11]，而且容易復發。本研究中，予以EEA垂體瘤切除術的研究組患者血清激素水平改善情況及全切率均優于予以顯微經鼻入路切除術的對照組，與EEA可提供深部照明、全景視野、雙人四手配合操作有關。此外，相關研究顯示，鼻黏膜末梢血管豐富，顯微鏡下經鼻入路切除術中，在將鼻中隔推向對側時易使術中出血量增加，術野受限，器械使用常常受到限制，阻礙手術進程[12]。同時，術野較差將使醫師操作具有盲目性，盲目刮出腫瘤時更容易引起出血，腦脊液漏等嚴重并發癥[13-14]。EEA雙側鼻孔入路，雙人四手操作，器械使用方便，助手配合好；術中鞍底顯露清楚，鞍底骨質內側隱窩與外側隱窩顯示良好，頸內動脈保護良好；同時，可最大范圍磨出鞍底骨質，最大范圍顯露腫瘤，已達到最大范圍切除腫瘤；在切除腫瘤的過程中，可以清晰地觀察及保護鞍膈，防止鞍膈破裂導致不必要的修補甚至腦脊液漏的發生；充分顯示了創傷小、顯露好、并發癥少等優勢。操作更加精細、準確，有效避免對垂體、血管、神經等周圍組織的損傷，降低并發癥發生風險[15]。本研究中，予以予以EEA垂體瘤切除術的研究組患者術后并發癥發生率低于予以顯微經鼻入路切除術的對照組，推測與EEA切除術中雙人四手操作可在清晰術野下協作優化手術操作有關。

綜上所述，EEA垂體瘤切除術可為醫師提供深部照明、全景視野，并由雙人四手操作，協作提高手術質量，對提高垂體瘤全切率、改善患者垂體功能、降低并發癥發生率有一定幫助，對于改善患者預后有重要意義。

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