異丙酚和七氟醚在肺結(jié)核患者單肺通氣肺內(nèi)分流和氧合中的效果觀察

梁皓峰 覃紹堅(jiān) 石 燕

南寧市第四人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530023

合并肺結(jié)核的外科手術(shù)患者多選擇開胸手術(shù)，而這類患者其往往存在較嚴(yán)重的胸膜粘連，術(shù)中分離粘連的胸膜耗時(shí)較長(zhǎng)，易增加術(shù)中出血量，還容易導(dǎo)致靜脈分流，引發(fā)低氧血癥，因此，在合并肺結(jié)核患者的開胸手術(shù)中往往需要采取機(jī)械通氣，以給予患者氧氣輸送，避免患者因缺氧而致手術(shù)失敗。單肺通氣是開胸手術(shù)中患者常采用的一種通氣模式，可在一定程度上減少肺內(nèi)分流，維持氧分壓，而在術(shù)中給予患者麻醉藥物后會(huì)對(duì)其肺內(nèi)分流產(chǎn)生影響，如何減輕麻醉藥物對(duì)術(shù)中肺內(nèi)分流的影響十分重要[1-3]。異丙酚、七氟醚是單肺通氣開胸手術(shù)中常用麻醉藥物，本研究旨在比較異丙酚、七氟醚對(duì)肺結(jié)核患者單肺通氣肺內(nèi)分流、氧合的影響，為此，針對(duì)97例在我院行單肺通氣開胸手術(shù)的合并肺結(jié)核患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組對(duì)象選擇2015年1月～2017年10月期間在我院行單肺通氣開胸手術(shù)且ASA分級(jí)為II級(jí)～I(xiàn)II級(jí)的97例合并肺結(jié)核患者，均明確診斷為肺結(jié)核，行雙腔氣官插管單肺通氣，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能障礙。本研究方法及隨機(jī)分組均經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過，且患者術(shù)前簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將97例合并肺結(jié)核單肺通氣開胸手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，異丙酚組、七氟醚組分別有47例、50例，兩組資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，其資料具體如下：異丙酚組中，有男39例，女8例，年齡16～75歲，平均（46.1±19.5）歲；七氟醚組中，有男41例，女9例，年齡17～78歲，年齡（46.7±19.4）歲。

1.2 方法

進(jìn)入手術(shù)室后，為患者建立靜脈通路，靜脈注射0.03～0.05mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)，H20067040），再采用 0.5μg/kg異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051843）、0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，H20060869）、0.3mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H200220511）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，連接麻醉機(jī)行單肺通氣，潮氣量為6～8ml/kg，呼吸頻率為14～16次/min，呼氣末正壓控制在5～6mm H2O，氣道峰壓小于35mm Hg。異丙酚組經(jīng)靜脈靶控輸注濃度為3.5～4.0μg/mL的異丙酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051843）進(jìn)行麻醉維持，七氟醚組給予吸入濃度為1.7%～2%的七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，H20080681）進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中根據(jù)循環(huán)變化對(duì)異丙酚和七氟醚給藥濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前15分鐘停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（單肺通氣后5min、30min）的平均動(dòng)脈壓、心率、肺內(nèi)分流率、氧合指數(shù)，并比較兩組患者的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況（睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、認(rèn)知功能指標(biāo)。認(rèn)知功能指標(biāo)針對(duì)患者術(shù)后詞語(yǔ)記憶能力、簡(jiǎn)單計(jì)算能力、圖片記憶能力進(jìn)行評(píng)估，于術(shù)后6h評(píng)估，其中，語(yǔ)記憶能力評(píng)估選擇5張簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)卡片，讓患者朗讀1遍，拿走卡片，2分鐘后，讓患者在1分鐘內(nèi)說(shuō)出之前朗讀的5個(gè)詞語(yǔ)，念對(duì)1個(gè)得2分；簡(jiǎn)單計(jì)算能力評(píng)估選擇100以內(nèi)數(shù)字的5個(gè)加減題，讓患者在不借助計(jì)算器的情況下進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算總時(shí)間為3分鐘，算對(duì)1題得2分；圖片記憶能力評(píng)估選擇5張顏色鮮艷、圖案簡(jiǎn)單明了的圖片，讓患者進(jìn)行1分鐘的記憶，2分鐘后，讓患者在1分鐘內(nèi)描述5張圖片中的圖案，描述正確1個(gè)圖案得2 分[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 異丙酚組與七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、肺內(nèi)分流率、氧合指數(shù)比較

單肺通氣后5min，異丙酚組、七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、肺內(nèi)分流率、氧合指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單肺通氣后30min，異丙酚組、七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、氧合指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而異丙酚組的肺內(nèi)分流率明顯低于七氟醚組（P＜0.05）。見表1。

2.2 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況比較

七氟醚組與異丙酚組的睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后認(rèn)知功能指標(biāo)比較

七氟醚組與異丙酚組的詞語(yǔ)記憶能力、簡(jiǎn)單計(jì)算能力、圖片記憶能力等認(rèn)知功能評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

七氟醚組術(shù)后共發(fā)生2例躁動(dòng)、1例喉痙攣，其并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%；異丙酚組術(shù)后共發(fā)生1例喉痙攣，其并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%。七氟醚組與異丙酚組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.919，P=0.338）。

表1 異丙酚組與七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、肺內(nèi)分流率、氧合指數(shù)比較（±s）

表1 異丙酚組與七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、肺內(nèi)分流率、氧合指數(shù)比較（±s）

時(shí)間 組別 平均動(dòng)脈壓（mm Hg） 心率（次/min） 肺內(nèi)分流率（%） 氧合指數(shù)單肺通氣后5min 七氟醚組（n=50） 103.42±7.25 77.24±6.52 32.45±3.89 213.68±12.14異丙酚組（n=47） 102.98±7.12 77.82±6.58 32.39±3.27 213.93±11.97 t 0.301 0.436 0.082 0.103 P 0.764 0.664 0.935 0.919單肺通氣后30min 七氟醚組（n=50） 103.84±7.03 77.53±5.71 35.69±3.12 213.29±12.31異丙酚組（n=47） 103.16±7.41 77.94±6.30 32.54±3.09 213.71±11.84 t 0.464 0.336 4.993 0.171 P 0.644 0.738 0.000 0.865

表2 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況比較（±s，min）

表2 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后意識(shí)恢復(fù)情況比較（±s，min）

組別 睜眼時(shí)間 呼吸恢復(fù)時(shí)間 吞咽反射恢復(fù)時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間七氟醚組（n=50） 7.69±2.84 10.15±3.12 12.84±3.67 19.72±3.16異丙酚組（n=47） 7.58±3.17 10.03±3.49 12.25±3.19 19.84±3.25 t 0.180 0.179 0.844 0.184 P 0.857 0.859 0.402 0.854

表3 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后認(rèn)知功能指標(biāo)比較（±s，分）

表3 異丙酚組與七氟醚組的術(shù)后認(rèn)知功能指標(biāo)比較（±s，分）

組別 詞語(yǔ)記憶能力 簡(jiǎn)單計(jì)算能力 圖片記憶能力七氟醚組（n=50）8.69±1.29 8.58±1.42 8.65±1.33異丙酚組（n=47）8.35±1.08 8.44±1.31 8.36±1.27 t 1.403 0.504 1.097 P 0.164 0.616 0.276

3 討論

合并肺結(jié)核的開胸手術(shù)患者其胸膜粘連嚴(yán)重，術(shù)中分離粘連胸膜時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)大量出血，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且多存在一定的靜脈分流情況，導(dǎo)致其血流與通氣比例發(fā)生失調(diào)，易引起低氧血癥，對(duì)患者手術(shù)是否能夠順利完成產(chǎn)生較大的影響。近年來(lái)，合并肺結(jié)核疾病患者開胸手術(shù)中逐漸采取單肺通氣模式，在單肺通氣模式下，患者手術(shù)側(cè)肺無(wú)通氣，可減輕肺小動(dòng)脈收縮，增加肺血管阻力，使肺內(nèi)血流從缺氧區(qū)轉(zhuǎn)入非缺氧區(qū)，故單肺通氣可有效減少肺內(nèi)分流，預(yù)防低氧血癥[5-7]。但在開胸手術(shù)中需給予患者麻醉藥物，麻醉藥物起效后會(huì)在不同程度上抑制患者的肺血管收縮，往往會(huì)促使其肺內(nèi)分流增加，因此，如何選擇麻醉藥物十分關(guān)鍵[8-9]。

七氟醚、異丙酚是臨床單肺通氣開胸手術(shù)中常用的兩種麻醉藥物，其中，七氟醚屬于吸入型麻醉藥物，通過吸入方式進(jìn)行給藥，藥物可快速抵達(dá)作用靶點(diǎn)位置，快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，該藥物具有麻醉起效快、麻醉平穩(wěn)、麻醉深度可控的優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)肺血管收縮會(huì)產(chǎn)生抑制作用，在一定程度上會(huì)增加肺內(nèi)分流[10-12]。而異丙酚又名“丙泊酚”，屬于快速?gòu)?qiáng)效的全身麻醉藥物，具有起效快速、持續(xù)時(shí)間短、術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，且該藥物對(duì)患者肺血管收縮的抑制作用并不明顯，其術(shù)中肺內(nèi)分流增加情況相對(duì)輕微[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，單肺通氣后5min、30min，異丙酚組、七氟醚組的平均動(dòng)脈壓、心率、氧合指數(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在單肺通氣后30min，異丙酚組的肺內(nèi)分流率明顯低于七氟醚組（P＜0.05），提示異丙酚、七氟醚用于單肺通氣開胸手術(shù)中均可維持血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀況穩(wěn)定，但異丙酚對(duì)減少肺內(nèi)分流的效果更好，這主要是因?yàn)楫惐訉?duì)患者肺血管收縮功能并不會(huì)產(chǎn)生較明顯抑制，而七氟醚會(huì)對(duì)患者肺血管收縮功能產(chǎn)生一定的抑制作用，故異丙酚對(duì)肺內(nèi)分流的影響不及七氟醚。本研究還發(fā)現(xiàn)，七氟醚組與異丙酚組的睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、吞咽反射恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其認(rèn)知功能評(píng)分比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且七氟醚組與異丙酚組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示七氟醚、異丙酚對(duì)單肺通氣開胸手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響相對(duì)輕微，術(shù)后并發(fā)癥較少，且均可在術(shù)后快速蘇醒，安全可靠，這主要是因?yàn)槠叻押彤惐拥穆樽硇Ч^顯著，均屬于短效麻醉藥物，術(shù)后可快速恢復(fù)意識(shí)。本研究結(jié)果與吳志云[16]的研究結(jié)果基本一致，在此研究中，小潮氣量單肺通氣時(shí)采用丙泊酚維持麻醉可更加顯著地減少炎性因子釋放，減輕對(duì)患者氧合指數(shù)和肺內(nèi)分流的影響，相對(duì)七氟醚而言，丙泊酚用于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和肺功能較差的肺結(jié)核患者中更加具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，異丙酚、七氟醚用于肺結(jié)核患者單肺通氣開胸手術(shù)麻醉維持中均可有效維持血流動(dòng)力學(xué)和氧合指數(shù)穩(wěn)定，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，而異丙酚可在一定程度上減輕肺內(nèi)分流。

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