超聲引導臂叢神經阻滯在肥胖患者上肢手術中的應用效果

田先樹 張佳群 蔡丹鳳

深圳市寶安區石巖人民醫院麻醉科，廣東深圳 518108

臂叢神經阻滯麻醉是一種臨床常用的麻醉技術，通過將局麻藥物注射于臂叢神經干周圍進而阻滯其所支配區域，具有操作簡便、麻醉效果確切、無全麻的誤吸風險等特點[1]，目前在上肢及肩部手術的麻醉中獲得了廣泛應用。傳統的臂叢神經阻滯操作為盲探法，對解剖定位及術者的個人經驗要求較高。肥胖患者由于體質特殊的原因其解剖定位難度很大，盲探法操作易引起血管神經損傷等并發癥及阻滯不完善。近年來，超聲引導神經阻滯技術在臨床上應用越來越廣泛[2-3]。本研究分析了超聲引導臂叢神經阻滯在肥胖患者上肢手術中的應用效果，以為臨床上肥胖患者上肢手術麻醉方法的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇82例肥胖上肢手術患者為研究對象，研究時間段為2016年1月～2017年6月，納入標準：（1）年齡≥ 18歲；（2）均為上肢手術；（3）體重指數（BMI）≥ 28 kg/m2；（4）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）同意納入本研究，簽署同意書。排除合并外周神經疾病、穿刺部位皮膚感染、局麻藥物過敏及凝血功能障礙患者。隨機數字表法分為兩組，每組42例，其中觀察組包括男26例，女16例，年齡平均（38.6±12.3）歲，BMI平均（32.3±3.4）kg/m2；手術部位：上臂 18例，肘部12例，前臂11例；對照組包括男24例，女 18例，年齡平均（37.9±11.7）歲，BMI平均（33.1±3.6）kg/m2；手術部位：上臂17例，肘部11例，前臂14例；兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組肌間溝臂叢神經阻滯采用傳統的“體表異感法”進行，患者仰臥位，頭偏向對側，在環狀軟骨作一水平線，肌間溝與該水平線的交點做為穿刺點；穿刺針盡量垂直于皮膚進針，“異感”出現后則停止進針，回抽確認無腦脊液和血液后注入局部麻醉藥物；觀察組采用超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯，使用Sonosite公司Micro Maxx HFL386型超聲診斷儀，探頭頻率6～14MHz。患者仰臥位，頭向健側，使頸部充分顯露，尋找頸總動脈及前、中斜角肌，臂叢神經在兩者之間的肌間溝走行。在肌間溝內，超聲圖像上尋找到臂叢神經的上干、中干、下干，聲像圖上為較暗的、葡萄狀排列的環形影像。超聲引導下進針，針尖接近神經后回抽無血液即注射局麻藥物；根據聲像圖對針尖方向進行調整，盡量全部浸潤神經。兩組患者藥物均選擇0.5%的羅哌卡因。

1.3 觀察指標

比較兩組操作完成時間、神經阻滯（包括尺神經、燒神經、正中神經）起效時間以及麻醉效果、并發癥發生率。其中操作完成時間指進針開始，到注射麻醉藥物完成并成功退出的時間；并發癥主要包括刺破血管、Horner綜合征和局麻藥毒性反應。

1.4 麻醉效果

根據患者手術時的感覺進行評價，其中手術過程中患者無痛覺，不需要另外輔助鎮痛藥為優；指手術過程中，患者感覺到輕微的疼痛，輔助鎮痛藥物后使患者達到無痛覺為良；手術過程中感到劇烈疼痛，輔助鎮痛藥物不能減輕疼痛，被迫改為全身麻醉為差[4]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較

麻醉阻滯起效時間包括橈神經、尺神經和正中神經在觀察組均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

表1 兩組患者麻醉阻滯起效時間比較（±s，min）

組別 n 橈神經（min） 尺神經（min） 正中神經（min）觀察組 41 5.2±2.5 7.6±3.8 5.9±2.4對照組 41 13.8±5.1 20.3±7.2 15.4±5.9 t 9.695 7.374 5.132 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者操作完成時間及麻醉效果、并發癥的比較

觀察組操作完成時間明顯短于對照組（P＜0.05）；麻醉效果：觀察組優39例，良2例，差0例，對照組優18例，良15例，差8例，觀察組優良率明顯高于對照組（P＜0.05）；并發癥：觀察組發生刺破血管2例，無Hornr綜合征及局麻藥物毒性反應發生，對照組發生刺破血管9例，Hornr綜合征2例，局麻藥物毒性反應1例，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者操作完成時間及麻醉效果、并發癥比較

3 討論

近年來，隨著我國建筑業及交通運輸事業的快速發展，需要接受上肢手術治療的人數逐年增加。臂叢主要由 C5～8及 T1脊神經前支組成，是支配上肢運動和感覺的周圍神經叢，臨床上常應用肌間溝臂叢神經阻滯進行肩部及上肢手術，患者術中意識清楚，具有操作簡便、麻醉效果確切以及可以充分鎮痛等特點[5-6]。傳統的臂叢神經阻滯方法均為半盲探或者盲探法，即主要通過體表解剖標志定位、穿刺時的“異感”或者應用神經刺激器引導。臂叢神經在肌間溝水平由上 、中 、下3干所組成，但是肌間溝臂叢神經阻滯如采用異感法者主要對上干和中干進行阻滯，下干阻滯不理想[7]。神經刺激儀定位則難以精確定位穿刺點，且較大依賴于患者的配合、術者的技術熟練程度等[8-9]。因此傳統的臂叢神經阻滯存在的主要不足在于操作時間長，容易誤傷血管神經且常常阻滯不全，阻滯失敗風險大，限制了其臨床應用范圍。對于肥胖患者而言，其頸部粗短、脂肪堆積且體表解剖定位標志不清，影響了臂叢神經阻滯的順利實施[10-11]。

超聲引導技術最大的優勢在于無創和實時可視，可以將麻醉區域解剖結構、穿刺針的進針方向及深度進行清晰地顯示，進而達到精準麻醉的效果，減少相關并發癥的發生風險，在臨床神經阻滯麻醉中的應用越來越廣泛[12-13]。本研究對觀察組患者采用超聲引導下的臂叢阻滯，對照組患者采用傳統的“體表異感法”進行，且本研究使用的羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥物，具有持續時間長，感覺與運動阻滯分離明顯、毒性低微等優點[14]。本研究結果顯示，觀察組的操作時間明顯短于對照組，且橈神經、尺神經、正中神經感覺阻滯起效時間明顯短于對照組，麻醉效果優良率達 100.00%，明顯高于對照組的80.49%，差異具有統計學意義。其原因主要在于超聲引導下操作時，術者可以在直視下進行穿刺，進而使操作時間明顯縮短；傳統方法局麻藥物只在1點注射，對注射點附近的神經阻滯效果好，但是其他神經阻滯起效較慢；而超聲引導下操作則可監視調整穿刺針的針尖位置，使局麻藥在神經干周圍直接擴散，提高浸潤效果、減少了局麻藥物的用量、縮短起效時間。另一方面，整個操作均在超聲下進行，有助于減少血管神經損傷并發癥的發生。本研究觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，也進一步證實了這一點[15-16]。

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綜上所述，超聲引導臂叢神經阻滯在肥胖患者上肢手術中具有阻滯起效快及阻滯完全等優點，并且可以降低并發癥發生風險，安全性更高。

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