急性冠狀動脈綜合征患者的臨床特征及預(yù)后因素分析

楊利嬌，王 虹，韓婷婷，張一達(dá)，王文豐

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北承德 067000)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的急危重癥，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。臨床工作中若能準(zhǔn)確地識別出高危ACS患者，對于患者的治療及預(yù)后有重要意義。研究顯示除血脂、血小板、炎癥、氧化應(yīng)激外，心肌缺血/再灌注損傷在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[1-3]。高遷移率族蛋白在機(jī)體炎性反應(yīng)、免疫應(yīng)答等方面起著重要作用，是機(jī)體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一。除此之外，高遷移率族蛋白(HMG)在心肌缺血再灌注損傷的過程中也發(fā)揮著重要作用[4-5]。被廣泛應(yīng)用于ACS患者危險分層的全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分系統(tǒng)能有效幫助篩選出高危患者并能預(yù)測ACS患者的預(yù)后[6]。以此為基礎(chǔ)，本文進(jìn)一步研究相關(guān)指標(biāo)在不同類型ACS患者間的差異及對行PCI治療的ACS患者的臨床預(yù)后的預(yù)測價值，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取2014年1月至2015年3月就診于本院心內(nèi)科的377例ACS患者，其中ST段提高型ACS患者172例(ST-ACS組)，非ST段提高型ACS患者205例(NST-ACS組)，ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007ECS非ST段抬高型ACS診斷及治療指南和2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腦出血、肝腎衰竭、惡性腫瘤、代謝性疾病(糖尿病除外)及臨床治療不完整等。患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄所有入選患者的臨床資料，包括入院時心率、血壓、性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病家族史等。所有入選對象以Judkins法行冠狀動脈造影，由介入醫(yī)療團(tuán)隊專家根據(jù)患者的實(shí)際臨床需要決定是否行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)律隨訪(包括門診隨訪、電話隨訪和家訪)，平均隨訪時間為2年，定期門診復(fù)診，由復(fù)診時具體情況調(diào)整患者臨床用藥，規(guī)定臨床終點(diǎn)事件為各種原因的死亡或因再發(fā)心絞痛而入院。根據(jù)患者是否發(fā)生規(guī)定的臨床終點(diǎn)事件，將患者分為未發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組和發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組，比較兩組之間基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)之間有無差別。

1.2.2實(shí)驗室指標(biāo)的測定 所有入選患者均于入院次日凌晨空腹采集靜脈血，使用日立H7600全自動生化分析儀測定生化、血常規(guī)指標(biāo)，HMGB1的測量應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定，血標(biāo)本由冠狀動脈造影前從動脈獲取，離心留取血清，-80 ℃冰箱保存。

1.2.3GRACE評分 對患者入院后的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，應(yīng)用GRACE評分軟件計算數(shù)值，GRACE≤108分者為低危組，109～139分者為中危組，≥140分者為高危組。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，方差齊的用t檢驗，方差不齊用t′檢驗，相關(guān)性分析若滿足兩變量都為計量資料且符合正態(tài)性分布進(jìn)行直線相關(guān)，相關(guān)系數(shù)應(yīng)用Pearson表示，若兩變量不都滿足正態(tài)性分布用Spearson表示。分析相應(yīng)指標(biāo)對疾病的診斷預(yù)測價值應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線，同時應(yīng)用ROC曲線確定預(yù)測價值最佳時所對應(yīng)的值及此時的特異度和靈敏度。計數(shù)資料計數(shù)資料用率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗。確定疾病獨(dú)立危險因素的多因素變量分析采用Logistic回歸，單因素生存分析用Kaplan Meier，并應(yīng)用log-rank進(jìn)行檢驗(P<0.05)，多因素生存分析應(yīng)用COX曲線。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NST-ACS組和ST-ACS組臨床基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較 ST-ACS組有吸煙史、急診PCI及冠狀動脈造影TIMI分級小于或等于1的患者所占的比例比NST-ACS組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ST-ACS組HMGB1、GRACE評分、入院時心率、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞絕對值、載脂蛋白b水平比NST-ACS組高(P<0.05)，淋巴細(xì)胞比率、單核細(xì)胞比率、高密度脂蛋白、病變血管支數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)水平比NST-ACS組低(P<0.05)。相關(guān)性分析顯示僅HMGB1與GRACE評分顯著相關(guān)(r=0.836，P<0.01)，見表1、2，圖1。

表1 兩組基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)

續(xù)表1 兩組基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)

表2 GRACE評分與實(shí)驗室指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.2發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組和未發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組臨床基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較 發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組既往心肌梗死及PCI病史、Killip分級(Ⅱ～Ⅳ)、冠狀動脈造影TIMI分級(0～1級)、HMGB1、GRACE評分、血小板平均體積、年齡、病變血管支數(shù)水平較未發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

因變量：入院GRACE評分；自變量：HMGB1

表3 未發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組和發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)

續(xù)表3 未發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組和發(fā)生規(guī)定終點(diǎn)事件組基本資料及實(shí)驗室檢查指標(biāo)

2.3對行PCI治療的ACS患者臨床事件的預(yù)測價值 Logistic 回歸分析顯示:HMGB1、GRACE評分、年齡、PCI病史、Killip分級(Ⅱ～Ⅳ)為心血管事件的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。Kaplan-Meier 生存分析結(jié)果顯示：HMGB1、GRACE評分、心肌梗死病史、PCI病史、Killip分級(Ⅱ～Ⅳ)為發(fā)生臨床心血管事件的危險因素(P<0.05)，但COX生存分析顯示僅HMGB1、PCI病史、Killip分級(Ⅱ～Ⅳ)為心血管事件的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。ROC生存曲線顯示HMGB1準(zhǔn)確性較好，曲線下面積為0.844(95%CI0.803～0.885，P<0.05)，預(yù)測終點(diǎn)事件的臨界值為480.44，見表4、5，圖2、3。

表4 Logistic 回歸分析結(jié)果

表5 Kaplan-Meier 和COX 回歸分析

圖2 HMGB1水平的Kaplan-Meier 曲線

圖3 HMGB1的ROC曲線

3 討 論

隨著我國老齡化日趨嚴(yán)重，心血管疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，為我國居民的首位死因。而ACS是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的重要內(nèi)容之一，包括ST-ACS和NST-ACS[7]。吸煙是心血管疾病的危險因素。PCI是ACS患者治療的重要策略，能夠明顯改善患者的臨床預(yù)后[8]。ST-ACS通常是由于在冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞。TIMI分級被用于評價冠狀動脈灌注情況的標(biāo)準(zhǔn)，TIMI分級(0～1級)表明冠狀動脈灌注差。本試驗中ST-ACS組和NST-ACS組比較吸煙、行急診PCI、冠狀動脈造影TIMI分級(0～1級)的患者所占的比例明顯升高，有明顯差異，與既往研究相符。HMGB1是真核生物細(xì)胞內(nèi)一種重要的非組蛋白，可通過與相應(yīng)細(xì)胞膜上受體結(jié)合激活一系列的信號傳導(dǎo)通路，促進(jìn)包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6、單核細(xì)胞趨化蛋白1等在內(nèi)的炎性介質(zhì)的釋放，這些炎性介質(zhì)反過來進(jìn)一步增加HMGB1的分泌，從而增強(qiáng)炎性反應(yīng)[9]。國內(nèi)外研究顯示GRACE危險評分對ACS患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后有很強(qiáng)的評估能力，且此評分納入了心、腎功能等提示臨床預(yù)后不良的因素，故對患者病情判斷和預(yù)后評估意義更大，廣泛應(yīng)用于臨床[10]。炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，而其中淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞在炎性反應(yīng)中發(fā)揮著不可忽視的作用[1，11]。白細(xì)胞作為非特異性免疫細(xì)胞，研究顯示可作為ACS患者的病情評估的指標(biāo)之一[12]。研究顯示載脂蛋白b是心血管風(fēng)險的標(biāo)志物，且其價值比低密度脂蛋白更高[13]。高密度脂蛋白是心血管疾病的保護(hù)性蛋白，其水平越低提示發(fā)生心血管疾病的危險更大。左室射血分?jǐn)?shù)是臨床上最常用的反映患者心臟泵功能的指標(biāo)，其水平越低提示患者心功能越差。心肌細(xì)胞為不可再生細(xì)胞，既往心肌梗死及行PCI治療的患者，當(dāng)再發(fā)ACS時，出現(xiàn)死亡及因再發(fā)心絞痛再入院的概率高。Killip分級用于心肌梗死患者所致心力衰竭的臨床分級，其等級越高提示患者的心功能越差。血小板平均體積可以較好地反映血小板活性，研究顯示血小板平均體積在ACS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[14]。本文研究結(jié)果與既往研究保持一致，此外本研究經(jīng)過為期2年的隨訪研究，可進(jìn)一步證實(shí)HMGB1能準(zhǔn)確地預(yù)測行PCI的ACS患者的臨床預(yù)后，為臨床工作提供重要參考價值，但HMGB1的確切作用尚需大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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