兩種支架封堵支氣管殘端瘺口的臨床應用效果研究

麻恒翔,李 玲,李海明,張華茹,代向黨

(河南省駐馬店市中心醫院呼吸內科 463000)

支氣管殘端瘺(BPF)是指支氣管殘端與胸膜腔相通形成的病理性竇道[1]。近年來，BPF的發生率有下降趨勢，發生率為0.5%～7.6%[2]。肺葉切除術后如發生BPF,應積極治療，早期行胸腔閉式引流持續負壓吸引，應用抗生素，預防吸入性肺炎，但絕大多數瘺口愈合困難，患者病死率高達16%～72%[3]。目前治療BPF的原則為及時有效地促使瘺口愈合，早期控制感染、充分引流，加強營養管理[4-5]。外科治療BPF，適應證窄，對患者要求高，創傷大，失敗率高。隨著介入技術普及及發展，氣道內支架置入治療BPF的療效已獲得臨床廣泛認可。但目前對選取何種支架封堵還無定論，鑒于此，本研究回顧性分析應用Y型分支單子彈頭覆膜支架和L型分支一體化覆膜支架治療的短殘端BPF患者的臨床資料，分析對比兩種支架的應用價值，旨在為臨床治療BPF提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年6月至2016年6月本院收治的56例行介入治療BPF患者的臨床資料。采用Y型分支單子彈頭覆膜支架置入者(Y型支架組)25例，其中男21例，女4例，年齡26～74歲，中位年齡57歲；采用L型分支一體化覆膜支架置入者(L型支架組)21例，其中男18例，女3例，年齡48～66歲，中位年齡56歲。納入標準：BPF診斷符合WHO相關標準；臨床資料完整；支氣管殘端長度小于或等于20 mm；BPF為左、右主支氣管殘端瘺。排除標準：對造影劑過敏；支氣管殘端長度大于20 mm；合并嚴重器官病變，不能耐受手術；有凝血功能障礙；非主支氣管殘端瘺；有認知功能障礙。本研究經本院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1選擇和定制支架 主支氣管殘端長度約20 mm，采用Y型分支單子彈頭覆膜內支架。主支氣管殘端小于15 mm的患者,采用L型分支一體化覆膜內支架。術前均常規行胸部多層CT(MSCT)檢查，于橫斷面圖像的縱隔窗分別測量氣管、支氣管的直徑，支氣管殘端的長度、直徑，隆凸到右、左上葉支氣管的間距。必要時行氣道造影，根據具體情況個體化定制支架。

1.2.2氣道內支架的置入技術

1.2.2.1Y型分支單子彈頭覆膜內支架置入技術 患者仰臥位，常規給予心電監護、吸氧，備負壓吸引器。先行氣道造影，明確病變。在透視下將導絲送至健側下葉支氣管內，固定；利多卡因麻醉；將水膜超滑加透視野，將支氣管樹均置于有效視野內。分別沿水膜超滑加硬導絲引導子彈頭部、綠色加硬導絲引導分支部，完全暴露支架的分支部和子彈頭部。將 Y型內支架的分支部引入健側支氣管，子彈頭部引入殘端支氣管內，完全釋放Y型內支架。固定導絲,緩慢退出支架輸送系統。復查氣道造影，證實瘺口完全封堵后再撤出導管。

1.2.2.2L型分支一體化覆膜內支架置入技術 術前準備同Y型組，墊高肩部，右側臥約40°。在透視下，將導管頭端送至健側支氣管內，應用利多卡因麻醉。麻醉滿意后，將導管頭送入支氣管殘端內，用數字減影血管造影X線機(DSA)采集圖像，經導管推注碘海醇3～5 mL行氣道造影，再次證實支氣管殘端瘺口的部位和大小等情況。后在導絲引導下送入L型覆膜支架釋放系統，準確定位后釋放支架，待支架完全膨脹后，復查氣道造影，證實瘺口完全封堵后，撤出導絲導管。成功置入支架后，于患側鎖骨中線第2、3肋間置入8.5 F的引流管。

1.2.3觀察指標 (1)支架置入成功率：支架順利送入預定位置并成功展開的患者所占比例。(2)瘺口即刻封堵成功率：支架經造影證實瘺口完全封堵的患者的比例。(3)BPF的治愈率：患者支架封堵成功且取出支架時支氣管殘端瘺口愈合無需繼續引流的比例。(4)BPF的臨床有效率；臨床治愈者和雖取出支架，引流管無膿液引出，感染已控制但仍需行持續胸腔負壓引流者所占比例。(5)兩種支架置入后總體并發癥的發生率,并發癥包括胸痛、痰液潴留、氣道內異物感、支架移位、肉芽組織增生等。

1.2.4隨訪 采用門診或電話隨訪3-36周。術后1周所有患者均行胸部MSCT檢查和氣道造影，觀察患者健肺感染控制情況和瘺口封堵情況。

1.3統計學處理 采用SPSS21.0版統計學軟件進行處理，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般臨床資料 Y型支架組肺癌22例，毀損肺1例，結核2例；右肺全切19例，左肺全切6例。成功置入支架25枚，一次性置入成功率100%，瘺口即刻封堵成功率100%。無手術相關嚴重并發癥出現。1例患者在置入支架7 d后復查造影，發現支架移位，考慮支架直徑偏小，致使瘺口封堵不嚴，給予更換合適的新支架。L型支架組肺癌21例，原發病均為右肺癌，行右肺全切術；成功置入支架21枚，一次性置入成功率100%，瘺口即刻封堵成功率100%。無手術相關嚴重并發癥出現。

表1 兩組并發癥情況比較[n(%)]

2.2兩組患者治愈率及臨床有效率比較 Y型支架組有1例患者因嚴重感染引發多器官功能衰竭，于術后3周死亡。8例患者治愈，9例患者臨床治療有效。Y型支架組治愈率為32.0%，有效率68.0%。L型支架組6例患者治愈，9例患者臨床治療有效。L型支架組治愈率為28.6%，有效率71.4%，兩組患者的治愈率及臨床有效率比較差異無統計學意義(χ2=3.514、3.275，P>0.05)。

2.3術后并發癥情況 兩組患者總體并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.883,P>0.05)；胸痛、氣道內異物感、支架移位及肉芽組織增生等并發癥的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。Y型支架組痰液潴留的發生率高于L型支架組，比較差異有統計學意義(χ2=4.815,P=0.036)，見表1。

3 討 論

BPF是外科肺葉切除術后嚴重并發癥之一，致殘率及病死率極高，無論內科保守治療或外科再次手術都效果不佳，嚴重影響生存質量。如何降低BPF的發生率是當前研究的熱點問題之一。國內外文獻均有報道右側全肺切除術后BPF的發生率高于左側單肺切除及肺葉切除術后[6-9]，考慮原因為支氣管殘端的血供差，缺少周圍組織包繞所致。本研究發現右肺全切術后BPF的發生率明顯高于左肺全切的患者，這與多數學者的研究結果一致。

BPF目前常用的治療方法主要有外科治療、內鏡治療及介入治療等。而傳統外科手術治療對患者的一般情況要求高，創傷大,且術后病死率相對較高。目前文獻報道的關于內鏡治療BPF的方法有多種，如內鏡下注入纖維蛋白膠、N-氰基丙烯酸正丁酯(NCBA)、石碳酸等，多適用于小于5 mm的小瘺口[10-12]。隨著治療經驗的積累和介入材料的研究和創新，采用介入治療的BPF患者越來越多，目前臨床通常采用置入覆膜氣道內支架隔絕瘺口，同時進行持續有效的負壓引流。正確選擇合適的支架對BPF治療起著關鍵作用。若患者主支氣管殘端瘺支氣管殘端小于15 mm，采用Y型單子彈頭覆膜支架封堵容易導致殘端瘺口處張力大，不利于瘺口愈合。所以采用L型子彈頭覆膜氣道內支架封堵支氣管殘端入口，將瘺口曠置，聯合負壓引流使其愈合。Y型覆膜支架適合封堵支氣管殘端20 mm左右的支氣管殘端瘺[13-14]。因患者瘺口部位及支氣管殘端長度各不相同，需要根據具體情況個體化定制支架、選擇不同方案封堵瘺口。本研究共納入56例患者，以原發性右側肺癌為主，肺結核2例及毀損肺1例；本研究根據患者病變的特點及不同支架的特點，對支氣管殘端小于15 mm的患者，采用L型單子彈頭覆膜氣道內支架封堵；而對支氣管殘端在20 mm左右的支氣管殘端瘺患者采用Y 型子彈頭覆膜支架封堵。

支氣管胸膜瘺患者常合并肺部及殘腔感染，多數死于持續感染所致的重度消耗和呼吸衰竭[15-16]。本研究采用氣管內支架封堵殘端瘺口能夠有效隔絕殘腔與氣道，同時聯合應用的抗生素能控制感染及持續引流膿液，這些措施均能促進支氣管胸膜瘺愈合。然而置入支架也會出現相關并發癥。兩組患者總體并發癥發生率雖均較高，但無明顯差異，且均為輕微并發癥，無嚴重并發癥，這與DELANOTE等[17]報道的結果具有一致性。以上結果說明覆膜支架治療BPF臨床有效率尚可，且無嚴重并發癥出現。

綜上所述，Y型分支單子彈頭覆膜內支架、L型分支一體化覆膜內支架均可有效封堵較短的支氣管殘端瘺口，安全性高，相關嚴重并發癥低。Y型支架組的患者較置入L型支架組的患者更易出現痰液潴留。但本研究是一個回顧性分析研究，且納入樣本數量較少，尚需擴大樣本數量作更深入的研究分析。

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