針灸治療原發(fā)性失眠的隨機(jī)對照試驗(yàn)＊

殷 萱，吳煥淦，勾明會，汪司右，徐世芬

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院 上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸經(jīng)絡(luò)研究所上海 200030；3.北京豐臺區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100072）

原發(fā)性失眠（Primary Insomnia，PI）通常被定義為影響日間正常活動的睡眠障礙，包括入睡困難、多夢、早醒、睡眠維持困難等，且其發(fā)生不是由于精神障礙、藥物或者其它疾病所導(dǎo)致的[1]。失眠在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢，在我國的發(fā)生率已經(jīng)高達(dá)45.4%[2]。流行病學(xué)研究表明，失眠是高血壓、中風(fēng)、焦慮和抑郁以及免疫力降低等問題的危險因素[3-6]。目前治療原發(fā)性失眠以心理治療結(jié)合藥物為首選療法[6，7]，其中藥物治療主要包括巴比妥類、苯二氮卓類以及新型的非苯二氮卓類[8]。雖然這些藥物可以暫時緩解病情,但長期使用易帶來過度鎮(zhèn)靜、耐受性及成癮性等不良反應(yīng)[9]。

針灸能從整體上調(diào)整陰陽平衡、調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血從而起到鎮(zhèn)靜安神的作用，且安全、副作用小。本研究旨在以調(diào)督安神法為治療原則，精簡穴位處方，觀察針刺治療原發(fā)性失眠的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)通過上海市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2014SHL-KY-05），采用隨機(jī)對照研究，并于中國臨床試驗(yàn)中心完成注冊（注冊號為：ChiCTR-TRC-14004859）。

試驗(yàn)受試者來自2014年9月-2015年1月期間，由上海市中醫(yī)醫(yī)院以網(wǎng)絡(luò)及廣告形式招募的原發(fā)性失眠患者。統(tǒng)計(jì)人員通過SPSS18.0軟件得出隨機(jī)數(shù)字，并將其制成隨機(jī)分配卡片，用不透明的信封密封,信封序號與卡片序號相同，交由一名獨(dú)立的研究人員。當(dāng)患者簽署《受試者知情同意書》后，此研究人員按患者就診的先后順序?qū)⑿欧饨唤o治療師拆封處理，按信封內(nèi)卡規(guī)定的分組將患者分至治療組和對照組。

考慮到針灸治療難以做到對患者和治療師施盲，為保證評估的客觀性，減少偏倚，本研究僅對除治療師及患者之外的其他研究人員設(shè)盲，包括療效評估者、試驗(yàn)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)人員。

本次試驗(yàn)共納入72例原發(fā)性失眠患者。在治療及隨訪過程中，脫落10人，脫落率為13.88%。治療組脫落4人，其中2人因自覺療效不顯退出治療，1人因外出公差2周中斷治療，1人因私人事宜退出治療；對照組脫落6人，其中3人因自覺療效不顯退出，2人因路途遙遠(yuǎn)無法堅(jiān)持治療，1人因私人事宜退出治療。72例患者中，男性23例，女性59例，男女比例為1:2.6；年齡在23-56歲之間，平均35.75歲；病程0.8年-1.5年，平均1.22年。教育程度以本科、碩士學(xué)歷為主。對兩組的性別、年齡、病程、受教育程度、婚姻狀況、吸煙飲酒情況進(jìn)行基線評估，兩組比較無差異（P＞0.05），具有組間可比性（表1）。

表1 兩組患者治療前的基線評估

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18-65歲；②符合美國精神病學(xué)會（APA）制定的《精神疾病診斷準(zhǔn)則第四版》（DSM-IV)中的原發(fā)性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的失眠癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③失眠嚴(yán)重程度屬于輕中度者（ISI評分：8-21分）；④本次病程在1月-2年；⑤自愿簽署書面知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的肝、腎功能損傷或心腦血管、造血系統(tǒng)疾病；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如中風(fēng)、帕金森等）導(dǎo)致的失眠或焦慮、抑郁等精神障礙導(dǎo)致的失眠患者。③有睡眠呼吸暫停歷史者；④妊娠或哺乳期的患者；⑤近一個月內(nèi)參加其他臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)研究。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①受試者在試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件/不良反應(yīng)；②受試者納入試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③受試者不能配合治療方案的相關(guān)要求或治療；④受試者未按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，依從性差。

表2 兩組原發(fā)性失眠患者ISI評分比較（S）

表2 兩組原發(fā)性失眠患者ISI評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點(diǎn)比較，2)P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)36 36治療2周13.4±3.91)16.0±4.31)治療4周10.5±3.81)2)15.5±4.31)隨訪2周9.9±4.11)2)15.2±4.11)隨訪4周9.6±4.21)2)14.4±3.81)

2 治療方法

2.1 治療組

患者均取仰臥位，治療前給患者戴眼罩，囑其閉目休息，所有穴位常規(guī)消毒，均用針管進(jìn)針。百會、神庭：針尖與頭皮呈30度角，沿前后正中線向后進(jìn)針0.5寸。印堂：提捏局部皮膚，針尖向下，從上部將針管內(nèi)針快速敲入0.5寸。安眠：針尖與頭皮呈30度角，向鼻尖的方向直刺0.5寸。神門：直刺皮膚0.5寸。三陰交：直刺皮膚1-1.5寸。所有穴位進(jìn)針后進(jìn)行快速均勻提插捻轉(zhuǎn)，得氣即止。其中，百會、印堂選用0.3×25 mm毫針針刺，余穴均選用0.3×40 mm毫針針刺，總共留針時間為30 min，每周3次，隔天1次，連續(xù)治療12次（4周）。

2.2 對照組

患者均取仰臥位，治療前給患者戴眼罩，囑其閉目休息，所有穴位均常規(guī)消毒，同樣用針管，針管內(nèi)為平頭針。在穴位上將針管緊貼皮膚，敲擊平頭針針柄，因平頭針針尖粗鈍，無法刺破皮膚，而患者仍會有針刺感。用抗過敏膠布將平頭針貼于穴位處，同樣留針30 min。出針時告知患者，并用干棉花按壓以上穴位，以使患者感覺針被拔出。取穴、治療頻次與周期同針刺組。

表3 兩組原發(fā)性失眠患者SAS評分比較（S）

表3 兩組原發(fā)性失眠患者SAS評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點(diǎn)比較，2)P＜0.01，3)P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)36 36治療2周41.7±10.51)46.1±7.91)治療4周35.6±6.31)3)45.5±7.81)隨訪2周36.3±6.21)2)44.7±9.21)隨訪4周35.9±7.21)3)43.4±9.61)

表4 兩組原發(fā)性失眠患者SDS評分比較（S）

表4 兩組原發(fā)性失眠患者SDS評分比較（S）

注：與本組治療前比較，1)P＜0.01；與對照組同時間點(diǎn)比較，2)P＜0.01，3)P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)36 36治療2周43.4±9.81)48.6±9.51)治療4周37.3±9.91)3)46.6±11.51)隨訪2周38.8±8.01)2)46.0±11.31)隨訪4周39.7±9.51)3)45.4±14.51)

表5 兩組原發(fā)性失眠患者不良事件比較

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

治療前、治療2周、治療4周、治療結(jié)束后2周和4周分別對失眠嚴(yán)重指數(shù)（Insomnia Severity Index，ISI）、焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）以及抑郁自評量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行評估。

3.1.1 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）

ISI可以評價患者近2周內(nèi)日間、夜間各自的失眠嚴(yán)重程度，對于患者的失眠性質(zhì)有很清晰的評估，如早醒、入睡困難、維持睡眠困難等[10]，故適用于失眠患者治療效果的評價。以總分為主要指標(biāo)。分?jǐn)?shù)越高說明失眠程度越嚴(yán)重。其中無失眠癥狀為0-7分；8-14分為輕度失眠；14-21分為中度失眠；高于21分為重度失眠。

3.1.2 焦慮自評量表（SAS）

SAS是由William W.K.Zung編制的心理量表，用來評測焦慮狀態(tài)，具有較高的信度及效度[11]。該量表共有20個條目，其中有15項(xiàng)是負(fù)向陳述詞，得分按照1-4的順序評分；5項(xiàng)是正向陳述詞（5、9、13、17、19），得分按照4-1的順序得分。以總分為主要指標(biāo)。將20個測評項(xiàng)目的得分相加后乘以1.25得到精確得分。總分超過40分說明存在焦慮傾向，分值越大，焦慮程度越嚴(yán)重。

3.1.3 抑郁自評量表（SDS）

該量表同樣由William W.K.Zung編制[12]。以總分為主要指標(biāo)。將20個測評項(xiàng)目的得分相加后乘以1.25得到精確得分。抑郁評定的分界值為50分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁傾向越明顯。

3.2 安全性評價

對于試驗(yàn)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)均應(yīng)填寫“不良事件表”。不良事件為可疑的針刺不良反應(yīng)，如：局部感染、暈針、皮下血腫等。研究人員對不良事件予以追蹤調(diào)查并認(rèn)真記錄事件的處理經(jīng)過以及處理結(jié)果。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有的分析都是對至少有一次治療患者的意向治療（ITT）人群進(jìn)行的，缺失的數(shù)據(jù)按最后一次評估數(shù)據(jù)的原則被取代。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本方差分析或非參數(shù)方差分析；組內(nèi)前后比較，采用重復(fù)測量方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。安全性分析：列表描述不良反應(yīng)，采用χ2檢驗(yàn)分析不良事件的發(fā)生率。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組原發(fā)性失眠患者ISI指標(biāo)評分結(jié)果

兩組原發(fā)性失眠患者ISI指標(biāo)評分比較見表2。由表2可見，治療前兩組ISI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。兩組患者在治療2周、治療4周、隨訪2周、隨訪4周時ISI評分均較治療前有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的ISI評分在治療4周、治療結(jié)束后2周、4周隨訪時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在治療2周時兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)調(diào)督安神法針刺治療后，患者睡眠嚴(yán)重程度降低，且治療組療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 兩組原發(fā)性失眠患者SAS指標(biāo)評分

兩組原發(fā)性失眠患者SAS指標(biāo)評分比較見表3。由表3可見，治療前兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。兩組失眠患者在治療2周、治療4周及治療結(jié)束后2周、4周隨訪時SAS評分均較治療前有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的SAS評分在治療結(jié)束后4周隨訪時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在治療4周、治療結(jié)束后2周隨訪時有顯著性差異（P＜0.01），在治療2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)調(diào)督安神法針刺治療后，患者焦慮評分明顯下降，且治療組療效優(yōu)于對照組。

3.4.3 兩組原發(fā)性失眠患者SDS指標(biāo)評分

兩組原發(fā)性失眠患者SDS指標(biāo)評分比較見表4。由表4可見，治療前兩組SAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。兩組失眠患者在治療2周、治療4周及治療結(jié)束后2周、4周隨訪時SDS評分均較治療前評分有顯著差異（P＜0.01）。與對照組相比，治療組的SDS評分在治療4周時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在治療結(jié)束后2周、4周隨訪時有顯著性差異（P＜0.01），在治療2周時兩組無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果提示：提示經(jīng)調(diào)督安神法針刺治療后，患者抑郁程度評分下降，且治療組對抑郁程度改善效果明顯優(yōu)于對照組。

3.4.4 兩組原發(fā)性失眠患者安全性評價

兩組原發(fā)性失眠患者安全性評價見表5。由表5可見，所有參與試驗(yàn)的受試者中，治療組在治療中出現(xiàn)1例血腫，1例頭暈，分析與試驗(yàn)有可能相關(guān)；對照組無不良反應(yīng)。對于皮下血腫，囑患者按壓局部并配合冷敷熱敷，3天后血腫自行消退；對于頭暈，囑患者休息，次日好轉(zhuǎn)。2例受試者均未退出研究。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

4 討論

中醫(yī)將失眠納入“不寐”“夜不暝”范疇，導(dǎo)致不寐證發(fā)生的病因有很多，如飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失常等。而其主要病機(jī)與心、腦、神密切相關(guān)[13]。《景岳全書》云：“不寐證雖病各異,但惟知邪正二字則盡之……神安則眠,神不安則少眠。”“心主神明”、“腦為元神之府”，心、腦、神統(tǒng)領(lǐng)人體的精神思維以及意識活動，是生命活動中樞之所在。人體神安靜守舍方能入睡，神不安難守舍則會導(dǎo)致失眠、多夢、夢游等睡眠障礙。

筆者在前期臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出的調(diào)督安神法針灸治療失眠，認(rèn)為失眠的發(fā)病與督脈關(guān)系密切，在臨床治療時應(yīng)該注重調(diào)理督脈。《素問·骨空論》“督脈者……上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)……如循膂絡(luò)腎……其少腹直上，貫?zāi)氈醒耄县炐摹！倍矫}主干行于背部正中，入屬于腦，與心也有直接的聯(lián)系。督脈為病，心腦功能紊亂，陽氣或盛或衰，則目不瞑[14]。所以，督脈之神是心腦所藏之神一部分，督脈之神紊亂，心腦功能紊亂，心神不寧，故而失眠。調(diào)督安神法治療原發(fā)性失眠，意在通過調(diào)理督脈之神從而協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽。督脈既主一身之陽氣，又絡(luò)一身之陰氣，通調(diào)督脈不僅可以振奮陽氣，同時平衡陰陽，調(diào)節(jié)各臟腑和腦的功能活動，恢復(fù)“陰平陽秘”的健康狀態(tài)。督脈得通，元?dú)馐忌珰馐加茫駳馐汲洌幤疥柮兀瑒t臟腑協(xié)調(diào)，營衛(wèi)和諧，目始瞑得寐[15]。

本項(xiàng)試驗(yàn)穴位處方選取百會、神庭、印堂三個督脈分布在頭部的要穴，三者合用加強(qiáng)了督脈調(diào)神，調(diào)和陰陽的作用。百會位居頭之巔頂，為百脈聚會之處，可健腦安神，為寧心安神之要穴[16]。神庭乃“神”所居處，居庭則神安，離庭則神動，對于發(fā)狂妄走、不得安寢等神志疾病有顯著療效[17]。十二五規(guī)劃教材《針灸學(xué)》將印堂穴歸為督脈，為調(diào)神醒腦要穴[18]，針之能推動頭部氣血運(yùn)行，使心腎通調(diào)，髓海充盈，以恢復(fù)元神之功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，針灸百會可以增加失眠大鼠腦內(nèi)免疫因子的含量[19]；針灸神庭可以激活大鼠海馬神經(jīng)元的ERK通路，減輕大鼠海馬神經(jīng)元的損傷，以達(dá)改善大鼠精神狀態(tài)[20]；針灸印堂可增加腦內(nèi)5-羥色胺的表達(dá)，降低NE含量，從而提高睡眠質(zhì)量[21]。

本次研究結(jié)果提示，調(diào)督安神針刺法可以提高睡眠率，延長睡眠總時間，改善失眠患者的睡眠嚴(yán)重程度、焦慮及抑郁狀態(tài)，且過程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。作為一項(xiàng)探索性試驗(yàn)，本次試驗(yàn)樣本量較小，可能造成結(jié)果偏倚。且由于失眠病因復(fù)雜，影響因素多，在試驗(yàn)過程中難以完全排除外界干擾。希望將來通過多中心前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì)和多因素統(tǒng)計(jì)分析（分層、多變量分析）更加客觀地評價針刺療效，為失眠的針灸治療提供更嚴(yán)謹(jǐn)、更切實(shí)可行的臨床研究模式與方法。

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