糖腎平湯配合針灸治療早期糖尿病腎病41例

林霓鵬邱英明

（1 廈門市鼓浪嶼干部療養院中醫科，福建 廈門 360000；2 廈門市中醫院內分泌科，福建 廈門 361001）

糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并發癥中最常見的一種，又被稱為糖尿病腎小球硬化癥，在糖尿病微血管病變的基礎上所產生的慢性并發癥已經成為左右糖尿病患者預后的一大主要因素。因糖尿病慢性并發癥而致殘致死的患者一直在增加，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。DN病因起初是源于微血管的血流動力學變化，腎小球血流量增加、腎臟肥大，接著腎小球系膜細胞增殖、系膜細胞外基質增加、腎小球基底膜增厚，最終導致彌漫性或結節性腎小球硬化。本病預后不良，多種并發癥如高血壓可加速腎功能衰竭的進展，因其為不可逆性改變，故最終會導致終末期腎功能衰竭。DN引起腎功能衰竭的患者已成為透析病人的第二大來源，因此早期進行監控、干預、治療，對DN的預后有重大的影響[2]。現代醫學在治療DN時主要采取積極控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，控制血壓，減少尿蛋白的排泄等對癥治療，目前尚無滿意的治療方法。其防治的重點是早期發現，早期治療，因此，積極探索和發揮中醫優勢，在基礎治療（包括控制血糖、治療高血壓、低鹽優質低蛋白飲食）的同時，配合中醫辨證論治，突出中醫特點，采用中醫藥治療DN，對減少尿蛋白，改善腎功能，控制本病的進展有積極作用。近年來，我們采用中藥糖腎平湯配合針灸治療早期DN取得較好的療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 82例患者均來源于2016年5月—2017年12月廈門市中醫院內分泌科，采用隨機數字分組法分為研究組和對照組各41例。對照組男18例，女23例；年齡48～71歲，平均 (52.5±10.9)歲；糖尿病病程5～20(9.3±3.1)年。研究組男19例，女22例；年齡46～75歲，平均 (53.1±11.5)歲；糖尿病病程7～17(10.1±2.9)年。2組患者年齡、性別、糖尿病病程等一般資料比較，無顯著性差異（P<0.05），有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 早期DN的診斷標準符合1999 Mogensen分期標準，即6月以內至少2次以上尿清蛋白排泄率(UAER)20～200 μg/min (用放射免疫法測定)[3]。

1.2.2 中醫證候診斷標準 “參照中華中醫藥學會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》（試行方案）的有關DN脾腎氣虛型及瘀證的標準[4]。

1.3 納入標準 （1） 符合早期DN診斷標準；（2） 符合脾腎氣虛兼瘀證辨證者；（3） 年齡45～75歲，男女不限；（4）均取得患者的知情同意。

1.4 排除標準 （1）非糖尿病腎病性腎損害；（2）1型糖尿病所致早期腎損害；（3）合并糖尿病嚴重急性并發癥；（4）合并心、腦、肝、脾、胃嚴重疾病患者、腫瘤及精神病患者。

1.5 治療方法 2組均在糖尿病教育、飲食控制的基礎上，給予口服降糖藥或胰島素降糖治療，血糖控制在：空腹7.8 mmol/L以內，餐后2 h 10 mmol/L以內。治療組在基礎治療的同時采用糖腎平湯：黃芪20 g，生地黃15 g，太子參20 g，山茱萸15 g，懷山藥20 g，金櫻子15 g，桑螵蛸12 g，茯苓皮15 g，玉米須15 g，土茯苓30 g，僵蠶10 g，鬼箭羽15 g，丹參15 g，地龍10 g，水蛭5 g。每日1劑，水煎分2次服，每袋200 mL，每次1袋，早晚餐后0.5 h溫服，并配合針灸：中脘、血海、足三里、地機、支溝、天樞、太溪、腎俞、白環俞、陽陵泉、膏肓俞、中極。1周3次，2月為1個療程， 1個療程后觀察療效。

1.6 觀察指標 （1）實驗室理化指標24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、空腹血糖 (fasting blood-glucose，FPG)治療前后各檢測1次。（2） 脾腎氣虛兼瘀證評分參照文獻進行，治療前后各進行1次評價。

1.7 療效評定標準 療效判定標準和中醫癥候記分原則的制定主要是參照中華中醫藥學會腎病分會《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》 （試行方案）、《中藥新藥臨床研究指導原則》。其療效評判標準主要分為顯效、有效和無效，基本劃分標準如下：顯效：空腹血糖恢復正常或者下降了33%以上；尿白蛋白排泄率恢復到正常或者下降了50%以上；24 h尿蛋白下降50%以上；臨床癥狀基本消失。有效：空腹血糖、尿白蛋白排泄率有所下降，但不足顯效標準；24 h尿蛋白下降但不足50%；臨床癥狀較治療前好轉但仍然有明顯的臨床癥狀。無效：臨床癥狀未改善或惡化；實驗室指標無變化或升高[5-6]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差±s）表示，符合正態分布采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組中醫證候總積分比較 治療前2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組的改善作用明顯優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組中醫證候總積分比較 ±s，分）

表1 2組中醫證候總積分比較 ±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后治療組 41 15.90±5.33 4.82±2.30對照組 41 16.91±5.19 7.67±1.72積分差值11.73±3.81*9.25±4.38

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 [例(%)]

2.3 2組治療前后尿微量白蛋白、空腹血糖比較 結果顯示：治療前2組比較，差異無顯著性意義（P＞0.05)，治療后治療組的改善作用明顯優于對照組（P＜0.01）。見表3。3討論

表3 2組治療前后尿微量白蛋白、空腹血糖的比較 s）

表3 2組治療前后尿微量白蛋白、空腹血糖的比較 s）

組別 例數 時間治療組 41 治療前24h尿蛋白定量（g） 空腹血糖（mmol/L）235.71±32.58 6.52±1.26治療后 33.32±9.03 49.07±14.11 6.34±1.05 UAER（μg/min)76.27±12.12對照組 41治療前 84.18±11.47 231.36±38.44 6.65±1.16治療后 61.13±12.36 125.32±19.89 6.24±0.94

DN是糖尿病嚴重的并發癥，開始表現為間歇性少量蛋白尿，以后逐漸加重變為持續性蛋白尿，加上糖尿病本身蛋白質代謝失調，以致產生腎病綜合征，病情繼續惡化發展為腎功能衰竭。DN是目前導致終末期腎病的主要病因，致殘致死率極高。中醫古籍中并未見關于“糖尿病腎病”中醫病名的記載，然而關于DN的病因及類似DN的臨床表現很早就有記載，《外臺秘要》對消渴的記載有“其久病變或發癰疽或為水病”。《儒門事親》也有記載：“其狀飲而數溲，或不數溲變為水腫”。劉河間在《三消論》中提到：“若渴而飲水不絕，腿消瘦，而小便有脂液者，飲一溲二，其小溲如膏油，即膈消中傳變。”[7]古代醫籍中明確提出在DN病機動態演變過程中，病程早期陰虛為本，日久耗氣而致氣陰兩虛，出現本虛標實，以氣陰虧虛為本，濕濁瘀血互結為標。DN的發生發展是多因素作用的結果，最初為氣陰兩傷，久而演變為脾腎俱損，陰陽兩虛，夾有瘀血和水濕潴留。瘀血和濕濁是糖尿病腎病久經不愈的病因所在，瘀血是糖尿病腎病貫穿始終的病邪，濕濁是糖尿病腎病早期的潛藏之邪。正虛邪實，虛實夾雜是早期DN的病機特點，因此治療上應以益氣養陰，活血化瘀，利濕瀉濁為組方原則。而瘀血和濕濁貫穿始終，故辨證治療中必須重視活血化瘀，利濕化濁，以提高DN的療效。

糖腎平湯以山茱萸、懷山藥、生地黃滋精固腎，生津養肝；黃芪和太子參健脾益氣和中；丹參和鬼箭羽活血通經，鬼箭羽有明顯的降血糖作用；地龍、水蛭破血逐瘀通絡；金櫻子和桑螵蛸補腎固精縮尿；茯苓皮、玉米須、土茯苓健脾祛濕利水；僵蠶祛風化痰散結。全方補而不滯，祛瘀瀉濁不傷正，瘀去濁降除宿根，助脾氣、腎精的化生，使氣陰充養，治療DN之氣陰兩傷、精微下泄者頗為適宜。推其原理：糖腎平湯通過降糖，改善了糖代謝，使DN早期的高濾過恢復，降低了尿微量白蛋白，有效地延緩和阻止了糖尿病腎功能衰減的自然進程。現代藥理表明，黃芪多糖增加2型糖尿病大鼠心肌組織PPAR-γm-RNA表達，減輕胰島素抵抗增加敏感性以降低血糖[8]。水蛭顯著降低DN大鼠24 h尿蛋白定量水平，減少腎臟膠原蛋白表達，減輕腎小球硬化及腎小管損傷程度[9]。

針灸方面，選用中脘、血海、足三里、地機、支溝、天樞、太溪、腎俞、白環俞、陰陵泉、膏肓俞、中極等穴治療本病。方中：腎俞為腎臟之背俞穴，腎臟精氣輸注之處，太溪為腎經之原穴，腎經原氣之所發，二穴相配可養先天、益腎氣，治其本。地機為脾經之郄穴，為氣血匯聚之處，活血養血之要穴。血海為脾血歸聚之海，有導血歸海之效，可扶脾統血，活血祛瘀，乃治療血癥之要穴。二穴相配可化血中之瘀滯而通經絡。中脘為六腑之所會，胃經之募穴，胃經之精氣所匯聚之處，具有健脾胃，助運化，調升降之功效。足三里為胃氣之大會，胃經之合穴，補之則補臟腑之虛損，益脾胃，升舉陷；瀉之則引胃氣下行，升清陽，降濁陰，助胃氣水谷之運化；陰陵泉為脾經之合穴，能運中焦，化濕滯，健脾升陽，開通水道；與足三里、中脘相配以調理脾胃。天樞為手陽明大腸經幕穴，瀉之可蕩滌腸胃之穢濁。支溝屬手少陽三焦經，為三焦經氣所行之“經”穴，功善調理諸氣。氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，血行則瘀自除，淤除則經絡通。與天樞相配可調氣通腑降濁，使邪毒由大便而去。中極為足太陽膀胱經之募穴，能助膀胱之氣化，通利小便，潔凈腑，引濁邪而出。白環俞、膏肓為降濁之經驗效穴。總之腧穴相互配合，以腎俞、太溪補益腎之陰陽，中脘、足三里、陰陵泉調理脾胃，脾胃為后天治本，氣血生化之源，補后天以養先天，地機、血海養血活血而化瘀通絡，七穴為君，以健脾補腎，活血祛瘀治其本；以支溝、天樞、膏盲、白環俞、中極等穴為臣，使毒由大便而出，濕由小便而去，使濁毒分利、引邪外出治其標。全方標本同治，虛實兼顧，通補兼施，扶正而無留邪，祛瘀而不傷血，分利濁毒而不傷正，從而達到扶正祛邪、標本兼治的目的。

綜上，糖腎平湯配合針灸治療早期DN療效顯著，改善了糖代謝，使DN早期的高濾過恢復，降低了尿微量白蛋白，改善腎功能，減少尿蛋白，對機體整體調節，延緩DN進展，可望延長患者生存時間。

[1]薛耀明.糖尿病腎病診治新進展[J].中國處方藥，2005(6):58-61.

[2]錢立榮.加強對糖尿病慢性并發癥的防治研究[J].中國糖尿病雜志，2003，11(4):231.

[3]World Health Organization.Definition，diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its complications.Report of a WHO consultation，Part1:Diagnosis and classification ofdiabetes mellitus[S].Geneva:WHO，1999.

[4]中華中醫藥學會腎病分會.糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準（試行方案)[J].上海中醫藥雜志，2007，41(7):7-8.

[5]鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002:68-73.

[6]李保春，王林輝，梅小斌.糖尿病性腎病[M].上海：第二軍醫大學出版社，2005:120.

[7]吳正治.關于中醫病名的創新及其他.中國醫藥學報，1990，5(4):8.

[8]劉洪鳳，宋鐵軍，宋宇亮，等.APS對2型糖尿病胰島素抵抗大鼠PPAR-γmRNA 表達的影響[J].中國食物與營養，2013，19（16）：70-71.

[9]戈娜，李順民，孫慧力，等.地龍對糖尿病腎病大鼠腎臟保護作用的研究[J].上海中醫藥雜志，2010，44（6）:103-105.