從六經病欲解時淺議經前期綜合征的中醫治療思路※

曹東東楊洪艷

（1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510000；2 廣東省中醫院婦科，廣東 廣州 510000）

經前期綜合征 (premenstrual syndrome，PMS)是指在經前反復發生的涉及軀體和精神（情感、行為）兩方面的癥候群，并且影響了婦女日常生活和工作[1]。研究[2]顯示，國內80%的女性有經前期癥狀，20%～32%的女性患有經前期綜合征，其中嚴重者占3%～8%。主要表現為煩躁易怒、焦慮、易激惹、失眠、頭痛、乳房脹痛、顏面水腫等，嚴重者可影響婦女的正常生理。現代醫學認為PMS的發生與卵巢激素的周期性波動、腦神經遞質的改變、前列腺素作用、維生素B6缺乏和精神社會心理因素等相關[3]，治療上以抗抑郁藥物、性激素、維生素、情感支持、飲食、行為訓練及宣教等[4]為主，缺乏特異性治療方法。

中醫對本病治療存在明顯優勢，中醫界普遍認為PMS發生多與臟腑、氣血、陰陽失調有關，在月經周期中，胞宮氣血盈虧變化較快，加之經前陰血下注血海，使其他臟腑經脈相對陰血不足，進而引發某些臟腑功能或氣血失調，而表現出一系列軀體和神經癥狀[5]；本病的基本病機為肝失疏泄，目前從肝論治已成為公認的治療方法。但臨床實踐中，臟腑辨證體系容易產生固化思維模式，導致方藥使用的單一性。鑒于經前期癥狀的復雜性和節律性，導師楊洪艷教授善用六經氣化辨證思維進行診治。

眾所周知，經前期綜合征每次經前反復出現或加重，經后減輕或消失，是周期性發作疾病，具有動態性及節律性。本文以六經辨證為綱，結合女性生理周期特點，運用“六經病欲解時”理論的規律性，對經前期綜合征的治療做進一步探討。

《素問·天元紀大論》曰:“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。”“寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽以奉之”。《素問·五運行大論》曰：“寒暑燥濕風火，在人合之。”說明六經是自然界氣候及人體陰陽之間的消長變化。《素問·陰陽離合論》云:“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。三陰三陽表述的是自然界陰陽離合的六種狀態[6]，陰陽運動可分為開、闔、樞三種狀態，陰陽各有開、闔、樞，就形成了太陽、少陽、陽明、太陰、少陰和厥陰三陰三陽之六經。

“六經病欲解時”首載于漢·張仲景《傷寒論》：“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”龍砂醫學流派顧植山教授將“欲解時”釋為“相關時”[7]，即與三陰三陽相關的時間節點問題，在解讀“三陰三陽”“開闔樞”的動態有序變化的時空規律的基礎上，發現三陰三陽六經病在其欲解時段可出現規律性的臨床特征。

女性月經順應自然陰陽消長變化而出現的人體對應氣血盈虧規律性變化，從而出現規律的月經周期。楊洪艷教授運用三陰三陽“開闔樞”理論[8]，從卵泡的生長發育變化角度闡釋月經周期，認為陽氣生長過程對應卵泡生長期，陽氣轉化過程對應排卵期，陽氣收藏對應黃體形成和萎縮期。按“三陰三陽開闔樞理論對月經周期理論新解”[8]。可知，PMS反復出現或加重的時期正處于陽氣收藏階段，屬于黃體形成和萎縮階段，位于太陰、陽明位。屬于六經病欲解時中的太陰病、陽明病欲解時。

圖1 六經病欲解時與卵泡發育示意圖

如圖1所示，PMS處于卵泡發育的黃體形成和萎縮階段，既處于“開闔樞理論”中的太陰、陽明位，又屬于“六經病欲解時”中太陰病、陽明病欲解時。清·柯韻伯曰：“實則陽明，虛則太陰”，高度地概括了陽明、太陰的病變規律。

陽明主降濁，太陰主升清，兩者升降相因。《素問·六微旨大論》論標本中見曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陰之上，濕氣治之，中見陽明。”陽明主燥，陽明之中氣為濕，燥金得濕，相濟為美，故燥濕相濟。若陽明的闔降功能失常，中軸升降失常，清陽不升，易從燥化、熱化，陽氣的收斂、肅降、收藏功能減弱，少陰失藏精斂氣功能，陰陽氣化運動升降出入失常，故發生臟腑、氣血功能失調。輕則氣機不暢，陽明失闔，出現陽明實證，如憤怒發火、情緒失控、易激惹、焦慮、乳房脹痛等一系列的軀體或精神癥狀；重則郁久化熱，出現失眠、口苦咽干、頭痛、大便秘結等。若太陰的升清功能失常，中陽不運，中軸升降失常，濁陰不降，易生寒濕，輕則出現情緒起落或抑郁消沉、脘腹脹滿、大便溏泄、面浮肢腫等，重則精虧血少，出現經前或經期腰酸腿軟、頭暈耳鳴等證。太陰與陽明無論從氣機升降還是六氣屬性上，關系密切，故“實則陽明，虛則太陰”。

臨床上運用六經欲解時的“辨象-辨時-握機”[9]的臨床思維辨治PMS，觀察PMS出現、減輕或加重時間，結合疾病發生所處的月經周期的階段——黃體形成和萎縮階段，可據此診斷PMS病位在太陰、陽明，病機特點為“實則陽明，虛則太陰”，治療上陽明實證宜選用降泄陽明的方藥；太陰虛證宜選用補虛溫中方藥。處方開藥時主用或兼用該經治方，效果明顯。

筆者選其醫案二則，初步介紹這一特色理論在治療PMS中的辨治思路及特點。

案1黃某，女，31歲。2017年2月10日初診。患者因經前頭痛疲倦2年就診。每次經前一周出現頭痛難忍，異常疲倦，伴易激惹，時有腹脹滿，大便爛，無口干口苦，納一般，眠可，面色微黃，形體偏瘦，舌淡偏暗，苔薄白，脈細沉。證屬：寒濕蘊積，氣機不暢。處以備化湯加減，連服2月經前頭痛疲倦好轉，大便正常。隨訪2月經前頭痛疲倦未復發。

按：備化湯一方，出于 《三因方》該方為丑未年太陰濕土司天、太陽寒水在泉而設的運氣專方，病機為 “陰專其令，陽氣退避，民病腹脹，胕腫，痞逆，拘急，其為寒濕合邪可知”。此患者經前一周反復出現經前頭痛疲倦，經后減輕，伴易激惹，屬太陰虛證，寒濕蘊積，氣機不暢。寒濕邪氣侵襲太陰脾土，己土不升，太陰之氣不運，中軸升降失常，則清陽不升，濁陰不降，出現腹脹滿，大便爛，脾失健運，氣機不和，氣血生化不足則納一般，體瘦、面黃。治以補太陰為主，補少陰君火以溫化太陽寒水，抑木扶金疏太陰濕土，氣機調暢，寒祛濕除，諸癥皆消。

案2孔某，女，28歲。2017年6月9日初診。因經前反復出現痤瘡伴乳房脹痛6個月就診。經前10天左右開始出現面部痤瘡，經前1～2天痤瘡明顯增多，高出皮膚，尖有膿頭，月經期痤瘡消退，反復發作，伴經前乳房脹痛，經前煩躁易怒，口干口苦，納可，眠差，大便秘結，3日1次。舌紅苔黃膩脈弦。證屬：少陽陽明合病。予大柴胡湯加減，連服7劑，經前乳脹明顯好轉，痤瘡減少。

按：大柴胡湯一方，出于張仲景 《傷寒雜病論》。病機為太陽陽明合病。此患者病機屬陽明實證，少陽陽明合病。陽明失闔降功能，陽氣的收斂、肅降、收藏功能減弱，出現乳房脹痛，經前煩躁易怒；經前10天左右開始出現面部痤瘡，經前1～2天痤瘡明顯增多，高出皮膚，尖有膿頭，為陽明經氣不降，陽明熱化，熱邪上攻頭面。熱擾少陽則口干口苦。眠差，經前煩躁易怒為熱擾心神。大便秘結，為陽明燥化，陽明熱盛日久傷筋耗液。主訴看似繁雜，然無外陽明闔降失責，治以瀉陽明為主，陽明闔降功能正常，氣機升降恢復正常，藥到病除。

本文從新的視角解讀經前期綜合征，對PMS辨證治療提供一個思路，希望能啟發讀者，起到拋磚引玉的作用。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[2]Hofmeister S，Bodden S.Premenstrual Syndrome and Premenstrual Dysphoric Disorder[J].AmFamPhysician，2016，94（3）：236-240.

[3]陳科亮，陳煒.經前期綜合征影響因素研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2014(9):729-732.

[4]羅勁梅.經前期綜合征治療進展及展望[J].海南醫學，2009(S5):299-301.

[5]賀稚平.從肝論治經前期緊張綜合征[J].北京中醫藥大學學報，1995(6):47-48.

[6]顧植山.從五運六氣看六經辨證模式[J].中華中醫藥雜志，2006(8):451-454.

[7]陶國水.顧植山談六經病“欲解時”及臨床應用[J].時珍國醫國藥，2017(7):1707-1709.

[8]楊洪艷，顧植山.三陰三陽開闔樞理論對月經周期理論新解[J].中國中醫基礎醫學雜志，2016(11):1457-1459.

[9]老膺榮，唐澤彥，蔣俊民，等.學習顧植山“辨象-辨時-握機”運用烏梅丸體會[J].新中醫，2013(7):196-198.