開心片治療ACS對ERK1/2MAPK信號通路的影響

張 瑤

（廣州中醫藥大學第三附屬醫院急診科，廣東 廣州 510145）

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS)是一組以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。祖國醫學對ACS有著豐富的認識，可明顯改善患者臨床癥狀，延緩疾病進展惡化，甚至可降低死亡率。陳鏡合教授根據生脈散、越鞠丸、失笑散加減而創制的中成藥開心片，具有益氣養陰、活血化瘀、化痰散結的作用。本研究通過測定120例ACS患者Visfatin、MAPK、MMP-9、MCP-1、hs-CRP、IL-6炎性指標水平，觀察開心片治療ACS患者前后這些相關炎性指標水平的變化探討其對ERK1/2MAPK信號通路的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2016年3月就診于廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診及病區的ACS患者共120例，另選擇健康志愿者30例作為正常對照組，正常對照組病例來源于廣州中醫藥大學第一附屬醫院體檢保健科體檢人群，經相關檢查如心臟彩超、動態心電圖等已排除冠心病或其他器質性心臟病的人群。正常組30例，男性15例，女性15例；平均年齡（60.10±3.73）歲。ACS患者中男性63例，女性57例；平均年齡（58～67）歲。按簡單隨機化的原則將納入標準的120例ACS患者為開心片組和對照組，其中治療組60例，男33例，女27例；年齡（61.20±2.74）歲。西藥組60例，男30例，女30例；年齡（64.10±2.34）歲。2組患者在年齡、性別和病程上比較無顯著性差異，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 診斷標準 不穩定性心絞痛參照中華醫學會心血管分會2000年發布的《不穩定性心絞痛診斷和治療建議》[1]及美國心臟病學會2011年指南[2]，急性心肌梗死參照中華醫學會心血管分會2010年發布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]以及美國心臟病學會2013年指南[4]納入標準為符合ACS診斷標準，年齡18～70歲，配合診斷治療，依從性好。1.3排除標準 不符合ACS診斷標準者；病情危重，心功能Ⅲ級以上，嚴重肝腎功能不全；雖有本病但長期服用其他干擾本研究的藥物，且不能停用者；既往有冠脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術病史的患者予以排除，以減少上述治療可能導致的研究結果偏倚。

1.4 治療方法 西藥組予西醫規范化治療方案（擴張冠脈、降低心肌耗氧、抗栓以及介入治療等）；治療組在西醫規范化治療基礎上給予中成藥開心片（4片/次，溫開水送服，每日3次，連續服藥1個月）治療。

1.5 觀察項目 安全性觀測項目：血常規、尿常規、大便常規；心電圖、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Cr）。

療效性觀測項目：一部分常規臨床送檢，應用免疫散射比濁法檢測血清hs-CRP；一部分將所收集的血標本置于有標記的無菌帶塞試管中，不抗凝，30 min內進行離心處理，以3000 r/min離心20 min，取上層血清，置于EP管中，貯藏于-80℃低溫冰箱保存，避免反復凍融，保存過程中如出現沉淀，應再次離心。待標本收齊后于37℃解凍，采用酶聯免疫吸附劑測定法（ELISA） 測定visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6；中醫癥候評分。

1.6 統計學方法 應用SPSS 12.0統計軟件，數據以均數±標準差±s）表示。檢驗資料符合正態分布時采用t檢驗或校正t`檢驗，多組間計量資料間均數比較分別采用卡方檢驗、方差分析，等級資料組間比較采用Ridit分析。

2 結果

2.1 炎性指標水平 ACS患者發病后IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP濃度明顯增高，治療后治療組所測得IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CR均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組所測得Visfatin低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 ACS組和正常組IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP含量比較 （±s）

表1 ACS組和正常組IL-6、MMP-9、Visfatin、MCP-1、MAPK、hs-CRP含量比較 （±s）

組別治療組西藥組正常組例數60 60 30 IL-6（ng/L） MMP-9（μg/L）52.87±8.18 16.81±2.29 MCP-1（ng/L）190.15±31.51 56.87±8.18 14.01±2.01 14.14±2.18 218.77±18.54 39.41±5.63 7.95±0.81 13.23±2.21 141.87±15.75 Visfatin（μg/L）16.20±2.86 MAPK（U/L）892.95±74.22 800.13±167.98 589.50±81.05 hs-CRP（mg/L）14.86±5.60 17.24±4.49 7.43±2.12

表2 2組治療前后IL-6、MMP-9含量比較 （x±s）

表3 2組間治療前后Visfatin、MCP-1含量比較 ±s）

表3 2組間治療前后Visfatin、MCP-1含量比較 ±s）

注：經t檢驗，與同組治療前比較，*P=0.001＜0.01，與同期西藥組比較；與同組治療前比較，bP=0.001＜0.01，與同期西藥組比較，aP=0.342＞0.05，cP=0.001＜0.05

組別 例數治療組 60 16.20±2.86△西藥組 60 14.14±2.18 Visfatin（μg/L）治療前 治療后MCP-1（ng/L）治療前 治療后5.39±0.36*△△9.58±0.41 190.15±31.51a 91.86±5.44bc 218.77±18.54 148.08±4.64

表4 2組間治療前后MAPK、hs-CRP含量比較 （x±s）

2.2 中醫癥候積分 經統計學方法Ridit分析，治療組顯效率高于西藥組，無效率低于西藥組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。

表5 2組患者中醫癥候積分比較 (例)

2.3 不良反應 2組患者中有3例在治療時的尿常規見血尿，有2例在治療前出現牙齦出血，這5例均為STEMI的患者，考慮為溶栓時或者溶栓后的肝素使用導致凝血功能改變，在停用或減量肝素后患者牙齦出血癥狀消失，尿組合復查正常，可排除開心片的影響。治療后血、便常規，肝腎功能，電解質檢查結果同治療前相比均沒有惡化趨勢，說明開心片對人體沒有明顯的毒副作用，是安全有效的。在治療過程中未見不良反應。

3 討論

開心片由越鞠丸去神曲加生山楂，生脈散去五味子加黃芪、失笑散、浙貝母、白芥子組成。冠心病的邪實因素不外氣、血、痰、濕、食、火六郁，六者中以氣郁為先，陳鏡合教授主張“郁”是發病的關鍵，并提出“脾虛肝郁是本質”“心病治肝”的理論，以疏肝解郁為法，故創立開心片?，F代藥理研究證實方中諸味藥物具有良好的心血管系統藥理作用，能增強心肌收縮力、抗心肌缺血缺氧、擴張冠脈及周圍血管、降壓、利尿、抗心律失常，盡早應用還可縮小心肌梗死的面積。有研究證實開心片可抑制AngⅡ和ET釋放的作用，從而改善內皮功能障礙和神經內分泌失調[5]，而ACS的發生發展與內皮功能障礙、神經內分泌失調有密切關系。

ACS是內科急危重癥，而其重要病理基礎是炎癥。多種炎癥因子如Visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6等在不穩定斑塊的生長中起著促進作用，并且可能引起冠脈內皮功能紊亂、誘發冠脈痙攣等。本研究也發現，Visfatin、MAPK、MCP-1、MMP-9、IL-6、hs-CRP等炎癥因子在新發病的ACS患者外周血中濃度較健康人群明顯升高，再次證實了炎癥因子與ACS的發病有著密切的聯系。

MAPK家族主要分為3個亞類:ERKl/2、JNK以及p38MAPK。ERK信號轉導通路至少通過3條途徑調節細胞的生長：通過磷酸化氨甲?；姿岷铣擅涪蚣ぐlDNA合成；通過MAPK活化的蛋白激酶 (MAPK activated proteink-inase，MAPKAPK)促進細胞周期的進展；通過增強轉錄因子AP-1的活性間接促進細胞的生長?；罨蟮腅RK1/2參與細胞諸多的生理過程如細胞運動、增值、分化和凋亡[6]，還在動脈粥樣硬化發生發展過程中調控炎癥因子的表達[7]。近年來有相關課題研究提示hs-CRP、 IL-6、 MCP-1、 MMP-9、 Visfatin 的 表 達 與MAPK的調控作用有關[8]。本研究證實開心片可明顯降低ACS患者血中IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CRP濃度，可推斷開心片可能通過刺激細胞從而激活ERKl/2MAPK信號通路，然后作用于其底物，以促進多種細胞因子的表達，影響調控相關炎癥因子，減少炎癥因子的釋放。

開心片治療后血中Visfatin濃度變化不大，降低不明顯。Visfatin最初稱為前B細胞克隆增強因子（PBEF），Kadoglou N.P.等[9]報道，頸動脈斑塊患者血清Visfatin/NAMPT水平增高，可作為AS的一種新型生物標志物。內臟脂肪素可促進脂肪細胞利用葡萄糖合成甘油三酯，并使甘油三酯在細胞內堆積，導致血管病變，最終引起心血管事件。脂肪在中醫理論中由膏脂精微所形成，屬于水谷精微的一部分，過多的膏脂精微可使氣化不行導致脂凝和脂結，從而影響氣血的運行，氣血運行不暢，氣滯血瘀，心脈痹阻，而成胸痹心痛。開心片中只一味山楂10 g，現代藥理研究已證實山楂可降血脂。本研究結果示開心片對Visfatin水平無影響，可初步推斷與開心片中降脂藥的使用量偏少有關，對于這個結論的證實，有待于進一步的進行臨床實驗研究以明確。

本次研究證實開心片可明顯降低ACS患者血中IL-6、MMP-9、MCP-1、MAPK、hs-CRP濃度，改善患者的臨床癥狀，且安全無不良反應，結合西醫治療可取得更好的治療效果。

[1]中華醫學會心血管學分會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6):409-412.

[2]Antman.2013 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline)[J].2011 ACC/AHA Practice Guidelines:1-40.

[3]中華醫學會心血管分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

[4]Antman.2013 ACC/AHA Guidelines for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].2013 ACC/AHAPractice Guidelines:1-63.

[5]趙靜，劉南.開心片抗心肌梗死后心室重構的臨床研究[J].新中醫，2005，37（4）：31-32.

[6]Fabregat I，RonceroC，Femandez M，et al.Survival and apoptosis：a dysregulated balance in liver cancer[J].Liver Int，2007，27(2)：155-162.

[7]Dong C，Davis RJ，Flavell RA.MAP kinases in the immune response[J].Annu RevImmunol，2002（20）：55-72.

[8]曹偉峰.急性冠脈綜合征中醫辨證分型與ERK1/2MAPK信號通路的相關性研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2012.

[9]Kadoglou N P，Gkontopoulos A，Kapelouzou A，et al.Serum levels of vaspin and visfatin in patients with coronaryarterydisease-Kozani study[J].Clin Chim Acta，2011，412(1-2):48-52.