結構化臨床見習模式在兒科教學中的研究與實踐※

朱浩宇

（長春中醫藥大學附屬醫院兒童診療中心，吉林 長春 130021）

中醫兒科學是一門研究人類從胎兒到青少年時期生長發育、疾病預防和兒童保健的臨床醫學學科。兒科又稱“啞科”，小兒或口不能言，或言而不確，所以增加了兒科工作困難。如何在掌握理論知識的基礎上，運用兒科的診療技巧，順利開展臨床診療工作，從而形成從理論到實踐的飛躍，是中醫兒科臨床課教師應探討的教學方法。近年來，各醫學院校教研室在臨床見習教學中，普遍采用以授課為基礎的教學法(lecture-based learning，LBL)[1]，大多數采用大班式全程式教學方法，對單門課程的講授有一定的深度，全面系統地掌握理論知識，但不足之處為在知識的講授過程中忽略臨床實踐，與臨床脫軌，不能緊密地聯系。考慮到傳統的教學模式不能讓本科生獲得較多的實際工作經驗，為此我們結合自身院校特點，倡導創新教育，建立一套適合本院校見習生的教育模式，采用結構化的臨床見習模式，本文旨在研究此類教學模式在兒科見習中的應用并評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年級以中醫兒科學為必修課的中醫專業學生共120例。所有學生均為普招生，其年齡、性別比例、入學成績差異均無統計學意義。將120例中醫專業學生隨機平均分為2組，A組采用結構化臨床見習模式，B組采用常規的臨床見習模式。2組均采用人民衛生出版社出版的第九版統編教材《中醫兒科學》，授課學時相同，見習內容按教學大綱的要求。并由同一位老師講授中醫兒科學理論課和負責指導臨床見習。中醫兒科學課程開設于第5、6學期，共計69學時，其中理論課40學時，實訓課和課間臨床見習29學時。試驗內容：以中國中醫藥出版社第8版《兒科學》呼吸系統章節為授課內容，包括：感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘、反復呼吸道病毒感染等內容，總計10學時。

1.2 教學方法 A組：對于典型病例采取以學生為主導，讓學生采集病史并進行體格檢查，訓練學生掌握兒科的問診方法及體格檢查的基本操作手法，擬提出相關輔助檢查。完全遵循接診患兒的正常程序進行，并作出病例特點總結、診斷及鑒別診斷分析、診療計劃等，充分發揮學生主觀能動性，最后由教師進行總結，并給予客觀的評價；對于復雜病例采取教師和學生互動方法，選取待討論的疑難病例，首先由教師介紹患兒的臨床表現和理化檢查，然后讓學生總結該病例的特點，提出考慮診斷和鑒別診斷及初步的檢查計劃和治療計劃，再由教師提出查房意見，指示后續治療和檢查計劃，根據檢查結果和后續治療變化，進一步讓學生得出診斷和完善治療方案。對于少見病例采取以教師為主導的方法，選擇少見病、季節病種等特殊病例，以老師為主導，介紹病人的疾病表現、理化檢查、診治特點和治療效果。將病例與教學內容密切相聯。

B組：運用常規的臨床見習模式，采用順序性教學法，先進行理論課的教學，然后臨床見習，通過病房查房的方法對學生們進行講解，最后教師再進行總結。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論考核 每一章節教學內容結束后分組進行考試測驗，理論考試主要考核學生對兒科學基本概念、基本理論的理解及記憶能力，以客觀性試題為主，占60%分數。所有試卷由同一位老師進行評分。

1.3.2 臨床病例考核 學期結束后對所有學生進行臨床病例考核，A、B 2組均為同樣的病例。要求對臨床病例資料進行診斷及制定治療方案，按要點給分，含病史采集、體格檢查、診斷、病例分析及討論等，其主要目的在于考核學生的實際動手能力及臨床思維能力，以主觀性試題為主，占40%分數，所有考生由同一位老師進行評分。

1.3.3 問卷調查 學期結束后對A組學生進行無記名問卷調查。通過問卷了解同學對不同方法的學習接受程度，進行量化評分 (得分越高，接受程度越高)。內容包括：教師講解的啟發性、分析解決問題能力提高的程度、對該教學模式的滿意程度等3個項目進行調查，每項10分。

1.4 統計學方法 所有數據運用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 理論與病例考核 見表1。A組的理論考核、臨床病例考核平均成績明顯高于

表1 2種教學法教學成績比較 ±s，分）

表1 2種教學法教學成績比較 ±s，分）

組別 人數 理論考核 病例考核A組 60 83.9±10.9 83.1±10.8 B組 60 76.1±13.4 77.0±12.9 χ2值10.5 10.8 P值＜0.05＜0.05

B組，差異有統計學意義 (P<0.05)。

2.2 問卷調查 見表2。

表2 學生對2種教學法的評價 ±s）

表2 學生對2種教學法的評價 ±s）

教學模式的滿意8.7±1.0 B組 60 7.7±1.2 7.5±0.9 7.2±1.0 χ2值 7.6 7.2 10.1 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組別 人數 教師講解的啟發性A組 60 8.4±1.0分析解決問題能力8.7±0.9

A組學生在教師講解的啟發性、分析解決問題能力提高的程度、對該教學模式的滿意程度等方面評分均高于B組，差異有統計學意義 (P<0.05)。

3 討論

中醫兒科學是一門臨床學科，理論學習和臨床實踐的有機結合至關重要，在鞏固理論知識的同時，初步獲得兒科學的感性認識。兒科學病名復雜繁瑣，學習內容多，單純的傳統教學方法存在被動與局限性，使學生對知識掌握一知半解，感到乏味而導致知識掌握脫節。同時兒科學的許多特點抽象復雜，不易形成貫穿始終的知識系統，很難把握知識并做到靈活運用[2]，從而抑制了學生學習的興趣性與積極性，導致學生領悟性不高。

本科生臨床實踐是醫學實踐中的具體表現形式之一，臨床實踐分為臨床見習和臨床實習兩部分，兩者是本科生在不同的學習階段的實踐過程。臨床見習是由基礎理論學習向臨床實踐過渡的重要途徑，是培養和提高醫學生運用所學理論知識進行邏輯思維和臨床實踐的重要階段，是實現由醫學生向實習醫生、向醫生轉變的必需過程。因此，見習教學的效果將影響醫學生以后階段的臨床實踐和后繼的理論再教育。傳統的臨床教學模式已歷經多年的實踐和印證，顯示出一些教學上的優點。然而，臨床醫師的臨床實踐行為很容易受早期的教育因素影響，而傳統的灌輸式教學方式對改變臨床醫師的臨床實踐行為效果不佳，導致醫學生后期臨床工作的不利，而科學提高醫學生主動性的教學方式可有效地改變臨床醫生的臨床實踐行為。

迄今為止，在開設有臨床醫學的院校中，一般多采用順序性教學法，即完成本學期所有理論教學后，根據見習大綱要求按部就班地進行。上述臨床教學的方式可以理論聯系實際，條理性強，鞏固醫學生的基本理論、基礎知識和基本技能。而在教學的過程中，有的教師會將自己的從醫心得傳授給學生。傳統的教學有時發散，缺乏系統性。實踐證明傳統的教學方法有較大的局限性，易導致學生墨守成規，不利于發散性思維的培養，缺乏科學的臨床思維。傳統的教學模式實際上是以理論教學內容為中心，學生通過觀察典型患者的臨床診斷和理解理論知識，實為驗證性。因此，盡管傳統的臨床醫學帶教有優點，但亦存在一定的弊端和局限性。特別是理論課滿堂灌的教學模式，無法調動學生學習的積極性，更不利于學生分析問題、解決問題的能力和創新能力的培養，如果不進行相應的改變，勢必不能緊隨醫學科學的發展步伐，適應新形勢下醫學教育要求。

“教無定法，貴在得法”，老師的職責是教學生如何“學”，培養分析與綜合能力、選擇與決策能力、創新能力和交流表達能力，盡可能培養學生主動性，激發學生的創造潛能[3]。結構化教學模式，這種課程-實踐-課程的教學模式其實類似于“三明治”教學法，經過臨床觀察，對實踐能力的培養大有裨益[4]。

通過結構化的臨床見習模式，將臨床見習和理論知識講授更緊密的連接，鞏固學生課堂理論知識的掌握，提高臨床主動分析和解決問題的能力，培養學生正確的臨床思維，訓練兒科基本臨床技能，掌握醫患溝通技巧以及其對提高學生將來進行兒科臨床實習效果。將結構化的臨床見習模式運用到兒科教學中，使學生的理論學習能緊密聯系實踐，達到理論指導實踐、實踐驗證理論的教學效果。克服傳統課程體系造成的基礎與臨床割裂，學習和探索未知的積極主動性欠缺等弊端，實現人才培養中基礎知識與實踐能力的有機結合，提升醫學生的綜合素質。結構化臨床見習模式，可以推動教師素質的提高，是一種值得推廣的科學的教學方法。但任何教學方法都有其自身的缺陷和不足，因此我們要因材施教，對不同的學生采取不同的教學方法。

[1]朱航，薛浩，徐靚.等.PBL聯合LBL教學法在心血管內科臨床教學中的效果[J].中國當代醫藥，2015，22(30):148-150.

[2]毛萌，金星明.中國發育行為兒科學的發展與展望[J].臨床兒科雜志，2010，28(8):123-127.

[3]張金蓮，余潤民，王文凱.研究實踐型教學方法在中藥學專業本科實習教學中的設計和實踐[J].時珍國醫國藥，2010，21(12):3299.

[4]林琳，徐麗.“三明治”教學法在擔保法教學中的應用[J].哈爾濱金融學院學報，2011，4(2):122-123.