案例教學法與標準化病人結合教學模式臨床教學研究※

陳永華 劉 妮 黃 為 曹仕健 李亞軍 王 瑋

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院干部神經內科，安徽 合肥 230031）

隨著醫學的不斷發展，醫學模式也在發生變化，人們對健康的追求也不斷提高，對疾病治療效果的期望值較高，因此對我們醫務人員綜合素質的要求就越來越高。眾所周知，臨床醫生的技能需要在實踐中不斷提高，而當今中國復雜和緊張的醫患關系，對醫學人才實踐能力培養是不利的。通過醫生自身素質的不斷提高及政府的醫改支持等多手段的干預，有望緩解緊張的醫患關系[1]。在當下這種醫患關系大背景下，醫學生的臨床實踐積極性不夠高，特別是在腦病科臨床實習過程中，因腦病科專業性較強、要求知識面較廣，內容相對復雜，更容易讓學生喪失學習興趣，因此尋求一種新型的教學模式就顯得相當重要。案例教學法（case-based learning，CBL） 是以案例為基礎的教學模式，CBL教學通過病例討論，讓學生將書本知識更好地應用于臨床，是問題式學習（problem-based learn-ing，PBL）的進一步延伸[2]，雖較傳統滿堂灌教學模式有進步，但醫學生的臨床實踐能力得不到很好的鍛煉；標準化病人 (standardized patient，SP)是通過培訓達到臨床實踐教學目的的模擬病人[3]，有研究顯示PBL聯合SP教學可以取得比PBL單獨運用取得更好的教學效果[4]，因此我們嘗試CBL聯合SP教學效果的相關研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2017年12月于我院實習的安徽中醫藥大學臨床專業五年制醫學生72名，采用隨機數字表法將72名學生分為研究組和對照組，每組各36名學生，2組學生在西醫診斷學基礎、內科學等基礎課程的考試成績、性別、年齡等方面無明顯差異（P＞0.05)，存在可比性。2組學生均由同樣的教學經驗豐富、中級以上職稱醫師參加教學，且學習病種及學時數相同。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 僅采用常規的CBL教學法，教師根據內科學實習教學大綱神經內科部分，結合執業醫師考核要點，選取臨床上真實且相對較典型病例進行編寫與整理，本次研究選取腦梗死、肝豆狀核變性2種臨床常見病作為教學案例，授課教師在課前針對案例提出相關問題，要求每位學生針對案例及問題進行課前預習，查閱書籍、文獻等相關資料，在授課過程中，秉承以“教師為主導、學員為主體”的理念，教師針對案例重點內容進行講解，然后提出問題并積極引導學生發現問題、分組討論（討論內容包括查體、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、診療方案等），最后書寫病例，由授課教師總結不足，提出改進方案。

1.2.2 研究組 研究組在采用的CBL教學模式的基礎上融入SP，即在教師講解過程及學生討論階段增加SP對相應病患的模擬，模擬者均從我科初級職稱以上臨床醫師選取，且在授課前均已進行培訓并通過考核成為合格的SP，可最大限度地模擬相應癥狀、情緒、表情、動作、聲音等身體其他反應，供學生完成病史資料采集、癥狀評估、體格檢查、書寫病例等。每位學生至少1次運用SP進行臨床技能實訓。

1.3 評價指標 首先，對2組學生進行教學效果的評價，考核內容分為理論知識及臨床實踐能力2部分，理論考試試卷采用100分制，由同一名教師完成對所有試卷的評分，臨床實踐能力評價由3名高級職稱教師組成專家小組，評價學生對腦病科常見疾病的病史采集、體格檢查、診斷方法及治療方案的掌握情況，臨床實踐能力考核采用100分制，3名專家評價的成績取均值得出此項考核分數，分數越高表示學生臨床實踐能力越強。其次對2組學生進行教學相關問卷調查，主要調查：提高學習興趣、提高記憶效率、提高臨床操作能力、提高臨床思維能力、提高醫患溝通能力、提高對教師滿意度，完成CBL聯合SP教學效果相比較CBL教學效果的信息反饋。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入和統計分析，測定數據用均數±標準差（±s）表示，定量資料采用配對t檢驗，P<0.05代表差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 理論知識與臨床技能操作成績 研究組與對照組理論知識考核成績比較，差異無明顯統計學意義，但研究組臨床實踐能力考核成績明顯高于對照組，P<0.05，差異具有統計學意義。見表1。

表1 2組學員理論知識與臨床實踐能力成績比較 （±s，分）

表1 2組學員理論知識與臨床實踐能力成績比較 （±s，分）

注：與于對照組比較，*P＜0.05

組別 理論知識 臨床實踐能力研究組 84.42±2.36 90.15±2.73*對照組 83.93±2.07 81.63±1.93 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 研究組學員對CBL聯合SP教學信息反饋的分析 本次調查對研究組、對照組各分發36份調查問卷，其中有效問卷收回率達100%。問卷調查結果顯示CBL聯合SP教學模式顯著提高了學生對腦病科學習的興趣及積極性，提高了記憶效率，大大增強了學生的操作能力，有利于學生臨床思維的培養和醫患溝通能力的提升，同時也提高了對教師教學質量的滿意度。見表2。

表2 2組實習學員問卷調查的比較 (人數)

3 討論

我院腦病科臨床教學一直面臨困境。（1）腦病科基礎課程專業性較強，學習難度較大，易致學生喪失學習興趣，從而失去學習的主動性；（2）復雜緊張的醫患關系，在臨床教學中很多患者拒絕配合醫學生的臨床實踐，學生得不到實踐的機會，易造成基礎知識與臨床實踐脫節的現象，因此腦病科教學一直達不到理想的效果。通過本次研究我們發現CBL與SP相結合的教學模式可以改善這種現狀。

CBL是從以問題為基礎（problem-based learning，PBL）的教學模式發展而來，要求學生以案例為基礎，在教師的引導下發現問題、分組討論，這種教學模式最大的特點是以學生為主體，讓學生最大限度地發揮自主學習能力[5]。SP是指經標準化、系統化培訓后能準確模擬患者臨床癥狀或病史的正常人或病患，可充當被檢查者、評估者、指導者三種角色[6]。CBL教學被大多數學生認可，有利于培養臨床思維能力[7]，但腦病科是一門實踐性很強的學科，在臨床實踐中不僅要有扎實的基本功，還需熟練掌握各項基本操作技能，因此我們在腦病科臨床教學中采用了CBL聯合SP教學模式，且達到了預期的效果，我們發現，這種教學模式可以讓學生將書本所學知識聯系臨床，真正地做到書本與實踐相結合，通過查閱資料、案例討論鍛煉了學生的自主學習能力及分析、解決問題的能力，而SP的引入，讓學生身臨其境，在模擬情景中完成對SP的病史采集、體格檢查、診斷及治療，使學生的臨床實踐能力水平得到提升，也增強了他們的醫患溝通能力、提高了學習興趣，有利于學生綜合能力的培養。

但CBL與SP相結合的教學模式的開展仍需要注意一些問題，首先是案例庫的建立，在面對不同年級、不同學歷或不同能力的學生時應選擇不同難度的案例，這就要求教師在編寫案例時不僅要考慮學生的學習能力，也要讓學生在學習過程中可以全面、系統地掌握相關知識點，同時需不斷豐富病例庫的內容，更新最新的檢查技術或新發現的病種等，做到與時俱進[8]；其次是教師的定位，教師在授課過程中應充當一個引導者，提出的問題難度應該具有層次性，也要能夠激發學生的學習興趣，讓學生變被動為主動，從而提高學習效率[9]；然后是SP的考核，對模擬者進行培訓后需評判他們是否能成為一名合格的SP，但我國SP的教學探索仍處于初級階段，目前尚無一種明確的、被大家公認的評判標準，這就需要在今后的實踐過程中不斷探索；最后，SP雖然可以最大限度地模擬病人的病史、臨床癥狀，但不能模擬出相應的病理性體征，會在一定程度上干擾學生的判斷，而且臨床上病人癥狀多不典型且相對復雜，因此不能完全依靠SP代替真正的患者。

CBL與SP相結合的教學模式的開展面臨諸多挑戰，但是通過本次研究可以發現，這種教學模式有利于解決我院腦病科當前臨床教學面臨的困境，可以取得與CBL一樣的理論知識教學效果，并且可以取得比CBL更好的臨床實踐能力教學效果，值得進一步研究和推廣。

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[3]黃毓娟，張淑珍，方瑜.標準化病人(SP)培訓之淺談[J].課程教育研究，2016(25)：238.

[4]尹杰，宋建寧，張忠濤.標準化患者(SP)結合PBL教學在七年制醫學生普外科教學中的應用研究[J].繼續醫學教育，2016，30(1):66-68.

[5]Ha H，Lopez T.Developing health literacy knowledge and skills through case-based learning[J].AmJ PharmEduc，2014，78(1):17.

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[7]劉瑩，王佟，吳薇，等.CBL教學模式在眼科學臨床教學中的應用[J].國際眼科雜志，2016，16(11):2107-2108.

[8]朱平，謝莉，楊林，等.CBL教學模式在腎病內科臨床帶教中的嘗試[J].中國高等醫學教育，2014(8):98-99.

[9]鄭景輝，何晶.CBL教學模式在心血管內科臨床教學中的應用[J].中醫藥管理雜志，2015，23(3):143-144.