犬長骨遠端骨折外固定支架的臨床應用

楊冬蕓

(成都農業科技職業學院畜牧獸醫分院,成都 溫江 611130)

在我國的小動物臨床上,傳統的固定材料主要有骨板、髓內針和鋼絲,外固定支架的應用還不廣泛。而在國外,外固定支架已經成為治療小動物骨折的一種常規技術,其類型和應用范圍也相當廣泛。外固定支架屬于生物學固定方法的一種,無需強求解剖復位,維持基本復位狀態即可,主要通過生成大量骨痂達到骨骼二期愈合,因此具有以下優點:其一,避免了為達到解剖復位而對骨斷端局部造成更大醫源性損傷;其二,骨骺二期愈合的速度比一期愈合快,能夠明顯縮短骨折治療時間[1]。此外,近年來,在治療骨折上生物接骨的理念已經逐漸傳播開來,生物接骨所推崇的理念是:遠離骨折部位進行復位,以保護骨折局部軟組織附著;不強求骨折解剖復位;使用低彈性模量的內固定物;減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等[2]。外固定支架正是一種符合生物接骨理念的方法,適應于開放性骨折、粉碎性骨折、傷口感染骨折、關節固定、骨延長術、骨移植術及某些骨關節矯形等。

1 典型病例

1.1 病例1 金毛犬,一歲零九個月齡,雄性,體重23 kg,被車撞,右前肢懸吊不著力。經X-RAY確診右前肢橈骨、尺骨骨折(圖1),外固定支架固定(圖2),術后2個月拆除支架,運動良好。

圖1 右前肢橈骨、尺骨骨折

圖2 外固定支架固定

1.2 病例2 哈士奇犬,雄性,1歲零9個月齡,被車撞,左前肢懸吊,經X射線檢查,左前肢橈骨遠端骨折(圖3),外固定支架手術(圖4),術后恢復正常(圖5)。

2 外固定支架手術操作要點

外固定支架操作要求對接完好、支架安置恰當,并要確保斷段受力均勻,使其不偏離骨軸線,除了要有良好的外固定支架材料,還要求手術人員熟知局部解剖結構、外固定支架的生物力學原理以及嫻熟的操作技術。

2.1 術前檢查 常規檢查:因骨折病例大多數是受到強大的外力作用,故術前常規檢查如血常規和生化指標檢測尤其重要,通過檢測了解病例有無其他并發癥,以便作出手術風險評估。

X射線檢查 拍攝X線片對矯形外科的確診是必要的,觀察某個部位一般需要拍攝正位片和側位片。檢查長骨骨折和骨折的修復情況時,X射線檢查部位應包括骨折骨相鄰關節。

圖3 左前肢橈骨遠端骨折

圖4 外固定支架固定

圖5 術后恢復正常

2.2 手術通路 根據骨折部位確定固定針的穿入位置,肱骨和股骨采取肢外側通路;橈骨和尺骨采取肢前內側通路;脛骨采取肢內側通路。對于需要進行有限切開整復的病例,可在固定針穿入位置的旁邊切開皮膚,再依次分離皮下組織和肌肉,直至骨斷端。

2.3 手術操作要點

(1)無菌操作:整個手術要嚴格遵守無菌操作,避免出現感染。

(2)支架的選擇:外固定支架的類型包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和環形外固定支架,其固定強度依次增加,根據臨床經驗,Ⅰ型外固定支架的固定強度能夠滿足絕大部分四肢骨折治療要求[3],通常用于所有長骨和下頜骨,雙側面支架限用于脛骨、橈、尺骨和下頜骨;同時Ⅰ型外固定支架對動物造成的創傷最小,術后容易恢復并且易被動物主人所接受。

(3)鉆孔:將固定針穿入部位的皮膚用手術刀切開,切口的長度根據固定針直徑的大小確定。使用比固定針直徑稍小的鉆頭分別在上、下骨斷端上鉆取預鉆孔,應鉆穿兩側骨皮質。選擇合適的骨平面進針,一般選擇前內側或內側面,肱骨是前外側面;股骨為外側面),每側骨斷端至少鉆2個孔,但一般不超過4個,鉆孔時需使用導鉆固定鉆頭,防止滑動[4]。

(4)固定:選擇粗細適合的固定針和連接棒,在骨斷近端及遠端進針與靠近骨折末端或接近骨折線進針穩定性最大。固定針要與骨折線保持骨直徑一半的距離,防止骨裂發生。使用電鉆穿入或固定針配套的工具手動依次擰入,將固定針的尖端穿出對側骨皮質即可,無需穿出過多,一般固定針未全部插入兩層皮質骨,針會松動,不能達到固定的目的,多數針尖可在遠側皮質骨觸摸到。利用固定夾將固定針與固定桿連接,但不需擰緊,同時將斷端進行復位,在維持復位狀態時再進行擰緊。固定時每個骨斷段使用3～4根固定針能增加固定強度,同一側骨斷端內的固定針應平均分布,以達到最佳的骨把持力。如果骨斷端在靠近骨折線處,則容易出現骨裂,在放置固定針時需避開或增加其他輔助固定方法。

固定針與骨骼長軸所成的角度可以是直角、銳角或鈍角,但應盡可能地使所有固定針的長軸處于同一平面上,這樣可以消除固定針成角對骨骼造成不必要的應力。但在實際操作中,很難使所有固定針處于同一平面,為了使所有固定針處于同一平面,可在預鉆孔時放置參照物或者根據經驗進行確定。如果放置完所有固定針后發現未處于同一平面,不可重新在原固定孔上拔出調整,但通過調整固定夾的方向進行修正。

處理好固定針與肌肉和皮膚的關系在一定程度上決定了手術的成敗,在穿針時,應使固定針對周圍肌肉產生的刺激及張力最小,可選擇肌肉較薄的部位及肌縫處穿針,如果固定針需穿過肌肉,應先將骨折復位,使該肌肉處于正常解剖位置后再進行穿針,筆者認為對骨折局部組織進行保護和尋求更快愈合速度比手術方法和復位程度更加重要。

3 護理

3.1 拆支架前不要洗澡,以防傷口感染等意外發生。

3.2 每周拍1次X-RAY觀察情況,如果通過X線片確定骨痂生長良好并且骨折線消失,同時動物患肢行走正常,可以拆除支架,拆除時間通常為2～5個月。

3.3 外固定支架拆除要在動物鎮靜或麻醉狀態下進行,首先將固定夾松開,使固定桿和固定夾與固定針分離,再將固定針旋轉出體外即可。拆除全(雙側)固定針時,將一側的針剪短,并對斷頭進行消毒,然后從另一側取出固定針。如果拆除后針道處滲血,可使用紗布和繃帶包扎進行壓迫止血。拆除固定針時會有組織損傷,對損傷組織進行消毒,在針的位置覆蓋無菌紗布敷料,包扎繃帶,維持48～72 h。較大的固定針孔常愈合良好,拆除固定針后不需進行縫合,以免因導致滲出物不能流出而形成膿腫。

參考文獻:

[1] Fossum T W.Small animal surgery[M].Elsevier LTD,Oxford,2012:1 095.

[2] 徐莘香,劉一,劉建國.機械接骨術與生物接骨術[J].中華創傷雜志,2003,19(2):3-6.

[3] 于濤,龔國華,陳偉鋒,等應用Ⅰ型外固定支架治療52例犬貓四肢骨折[J].中國獸醫雜志,2016,52(8):81-83.

[4] 張海彬,夏兆飛,林德貴.小動物外科學[M].2版.北京:中國農業大學出版社,2008:832-834.