醫院病案管理工作現狀分析及其發展趨勢

潘平

【摘 要】患者的就診信息都記錄在就診病歷上，內容包括過往病史、病情、診斷以及治療方案等，為了保護病人的隱私，醫院對病案的管理工作安全性要求越來越高，因此，對病案進行安全有效的管理以及保存記錄已經成為醫院病案管理工作關注的重點。本文就醫院管理病案工作現狀及其發展趨勢進行分析。

【關鍵詞】醫院病案；管理工作；隱私；現狀及發展

【中圖分類號】R197.33 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

1 病案管理現狀

病案管理現狀人才缺乏，管理理念較為落后，效率低，質量良莠不齊。病案管理是醫院重要的信息資源，病案作為醫療信息的載體，詳細記錄了患者病情、診療過程以及診療方案，對患者、醫師都十分重要。雖然醫學界已經意識到病案管理的重要性，可是因為我國病案管理起步晚，管理意識較差，沒有專業的病案管理人員，在管理病案方面效率低，質量良莠不齊，許多地方只是通過表面的信息去進行分類整合，無法體現病案管理的真正意義。同時，上級對患者的病案管理重視程度不夠，許多領導并沒有意識到病案管理工作的重要性，認為病案管理工作仍是以往機械性的儲存、記錄患者病案，忽略了病案的價值與醫患關系之間的矛盾，沒有跟隨時代的進步去完善管理制度，造成制度上的缺失。我國醫院病案的管理工作還在起步階段，正從簡單的信息管理逐步轉化為現代化管理，要保證信息的正確性以及有效性，病案管理工作的發展不可忽視，過去傳統的病案管理忽略了治療過程的信息管理，導致許多病案信息缺失，信息、資源得不到充分利用，病案的利用價值降低。

隨著科技發展的進步，大多數醫院雖然也引進了信息化的病案管理，不過因為沒有專業的管理和發展啊，信息化檔案管理未能充分發揮其作用，病案管理的效率與質量依然未能得到真正的提高。患者的要求也隨著時代進步，患者要求醫院病歷、診斷、治療等管理安全性逐漸增高[1]，要滿足患者的要求，對病案管理工作出現的問題進行分析解決是十分必要的。

2 發展趨勢

2.1 設置管理標準

病案管理要想發揮其真正存在的意義就不能局限于以往的隨意總結歸納整理，要設置一套標準化的管理方案，管理規范化，讓管理病案的工作人員依照標準執行操作。患者病情往往復雜多樣，相同的病情也會出現不同的癥狀，加之如果患者自身不注意，病情惡化的方向也不同，要規范化管理病案，需要明確患者所患的疾病類型、患病原因、病情反應以及治療方案，采用相關的軟件設置病案庫，根據不同的內容建立統一數據庫進行錄入管理，將患者的病情詳細記錄在案，減少不必要的糾紛發生的情況[2]。同時，作為相關工作人員也應當重視病案管理設置的要求，指導、監督和協助病案管理工作人員的工作，實現管理病案工作的規范化。

2.2 設立專業分組

因為醫院人流量大，患者病情復雜，在檔案管理方面更應該細化分類管理，保證萬無一失。在管理病案時可以將病案管理工作分組化，不同的小組負責不同的工作內容，保證病案管理工作的嚴謹性。如設立檔案組、編目組、隨診組、質量監控組和信息組。檔案組負責的工作內容包括整理、統計、裝訂、保管、借閱與歸檔病案等；編目組負責的內容則是負責做好病案的編目、編碼、分類與檢索等等；隨診組負責的內容是隨診咨詢，如信件反饋、電話隨診、醫療咨詢、網絡求診以及社區服務等；質量監控組需要評價病案管理的質量，保證管理工作的質量，嚴格要求病歷管理的規范化；信息組要負責組織建立完善的內部病案管理，協助其他小組建立電子病案檔案管理，并且在條件允許的情況下組織病案管理討論會，早日實現國內外互聯網電子病案管理。各個小組分工合作，能有效提高管理效率和質量，重視病案管理工作。

2.3 注重人才培養

醫院病案管理工作需要專門的工作人員進行管理，不能局限于以往對于病案管理的認知，要明確意識到病案管理這份工作不是簡單的保管、歸納、整理病案這么簡單，它屬于醫院中心信息[3]，負責管理它的工作人員必須掌握專業知識，其中包括醫學基礎知識、計算機應用以及檔案管理知識。因此負責管理病案的工作人員應當受過專業知識的培訓，并且要有高度的責任感，具有良好的職業素養。受過專業訓練的管理人才能夠按醫院的要求對病案進行規范的整理，保證病案信息的規范化，結合他們自身相關專業知識能對病案管理有更進一步的了解，提升病案管理工作的效率與質量。所以院方應當就此現狀跟相關院校提出意見，培養專業管理人才。

2.4 加強信息安全

病案詳細記錄了患者的病情與治療過程，這其中可能會涉及患者隱私，以及因為醫療保險方面，病案作為醫療保險的重要證明，患者越來越重視病案，病案的利用率也越來越高。隨著科技發展進步，病案管理也逐步信息化采取了計算機技術記錄。同時，病案也是醫院的無形資產，其中蘊含的資產十分重要，不可用金錢衡量，為了保護這份無形的資產，為了保護患者的隱私，這要求院方安全意識必須提高，建立一個統一安全的管理體系。病案的信息安全關乎醫患之間的關系，如果遭到泄露會造成患者對院方的信任破產，加劇醫患關系惡化，所以病案管理工作要求必須加強信息安全，保證病案的管理工作萬無一失。

2.5 完善借閱制度

病案的借閱是在治療上必會出現的一個過程，尤其是大醫院更需要這些例子來醫治患者的病情，而現今醫院病案的借閱制度尚有缺陷，要做好病案管理工作也要針對醫院病案借閱制度做出相應的規定，規范借閱制度，保證病案的完整性[4]。如每份病案資料要裝訂和編碼，貼上條形碼，在借閱與歸還的時候都應當利用條形碼掃描技術進行記錄，保證病案的去向有處可查，避免丟失。同時要規定每個人的借閱次數、每次借閱的數量以及借閱時間，使病案的利用率和每個人的使用效率，如超出時間和數量應當進行懲罰，提高病案管理工作的效率與水平。

3 結語

以往因為制度上的缺失造成了醫院忽略了病案的重要性，且對于病案的利用較差。隨著社會的發展和醫療體制的改革，醫患都對病案越來越重視，病案的利用率越來越高，如典型案例被用以科學研究、患者享受醫療保險需用病案證明都使病案管理工作逐漸被重視。綜上所述，隨著科技不斷發展，患者的病案都將儲存記錄在數據庫中統一管理，這個方式能夠快速、全面地對病案資料進行系統性的管理，因此病案管理工作仍有待專業化、創新化發展，盡管我國病案管理工作還存在著許多問題，不過就目前來看已經取得一個不錯的成果，在未來的發展中還存在著許多可能性。

【參考資料】

帥志軍.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中國保健營養（上旬刊），2014，24（7）：4441.

李丹.醫院病案檔案管理的工作現狀分析和發展趨勢研究[J].醫學美學美容（中旬刊），2014，3（9）：741-741.

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黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志，2013，29（3）：192-194.