新版住院病案首頁質量監測與管理探討

任芳輝

【摘 要】目的：監測本院新版住院病案首頁質量，探討相應管理措施。方法：以本院2016年4月～2017年3月各病區住院病案首頁為研究對象，隨機選擇1253份病案進行考核分析。結果：患者出院診斷錯填率最高，占比16.4%；臨床醫師簽名漏填率最高，占比10.5%。結論：為優化新版住院病案首頁管理工作，可從規范病案首頁填寫流程；強化相關人員培訓；信息化管理病案首頁；創建手術分級標準等四方面著手。

【關鍵詞】住院病案；質量；管理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

作為醫院住院登記、編制索引、疾病分類、統計、審查的重要依據之一，住院病案首頁不僅是醫院教學、臨床醫療和科研的主要參考資料，且有助于提高醫院安全管理工作和醫療工作質量[1]。本文將就新版住院病案首頁質量監測展開調查分析，探討相應管理措施，詳情如下。

1 研究對象資料與方法

1.1 研究對象一般資料

以本院2016年2月～2017年4月各病區出院病案首頁為研究對象，隨機選擇1253份病案進行考核。

1.2 調查研究方法

病案首頁質量評價標準：依據本院相關管理制度，制定《新版住院病案首頁質量考核表》，其中，包括患者基本信息、臨床診療信息和附加信息三部分，其中，患者基本信息包括其姓名、年齡、性別、身份證號和家庭住址等基本信息；臨床診療信息則包括患者門診診斷、入院病情、手術及操作診斷、出院診斷和醫師簽名等信息；而附加信息則主要囊括腫瘤分期、呼吸機使用時間、搶救次數等信息。《新版住院病案首頁質量考核表》總計100分，根據條目重要性設置各個條目的分值，條目重要性及其對應分值呈正相關性。其中，入院方式、手術及操作診斷、醫師簽名、出院診斷、離院途徑等分值為6分；患者入院病情則為4分；而其余條目則根據其重要性分別予以2分或者1分。病案首頁扣分總計分值大于6分者則計為不合格。

2 實驗結果

2.1 病案首頁扣分情況

經抽查后，1253份病例資料中，總計有246份病案首頁不合格，占比19.6%，從2016年6月～2017年3月病案首頁不合格數量開始逐漸減少，至2017年1月～2017年3月病案首頁不合格率相較其他階段更低，詳情可見表1。

2.2 1253份病案首頁缺陷分布情況

本次調查實驗中發現，于1253份病案首頁抽查中，于患者出院診斷這一條目錯填率最高，總計份數為206份，占比16.4%；而于臨床醫師簽名這一條目漏填率最高，總計份數為132份，占比10.5%。詳情可見表2。

3 實驗小結

3.1 病案首頁缺陷主要成因

3.1.1 錯填條目及其對應原因 （1）出院診斷、手術操作、手術分級錯填原因。于臨床實踐中發現，在錯填原因中占據比例前三的分別為出院診斷、手術操作及相關手術分級，究其原因主要由于相關出院病情診斷、手術操作及對應手術分級名稱填寫錯亂。針對出院病情診斷和手術操作這方面，基于同一疾病名稱或手術操作途徑往往對應多個簡稱，而本院初始病案管理條例和信息統計處對各個簡稱的編碼都各有所不同，故而造成每期報表中病例或手術操作的人數相對實際診斷人數偏少。而手術分級填寫錯亂則是基于新版病案的相關填寫說明中針對手術分級的劃分相對較為模糊，而每個科室對同一手術操作的分級都有所區別，且加上基于臨床醫療技術的不斷發展，出現了諸多新型治療途徑，而相關病案規范則相對滯后，故而造成了手術分級填寫錯亂。（2）入院病情錯填原因。調查中發現，錯亂原因主要集中于“未確定”和“不明情況”填寫錯亂，究其原因主要是臨床填寫醫師對相關概念混淆。其中，“未確定”主要針對臨床診斷中初次判斷該病患疑似患有某種疾病但仍需進一步證實情況；而“不明情況”則主要指已確定患者患有某種疾病但對其確切發展程度不明。（3）離院途徑填寫錯誤。本次調查中，錯填原因主要在遵醫囑和非遵醫囑此二項，主要源于臨床醫師對此二項下的小類混淆。如針對家屬基于經濟負擔等因素主動要求離院，則應歸為非遵醫囑類型。

3.2.2 漏填條目及其對應原因 （1）醫師簽名漏填。醫師簽名漏填在本次調查中漏填條目占比最大，其中，屬主任醫師漏填概率最高，主要由于主任醫師相對工作更為繁忙，無法每日前往病房查看，而基于病區每日都有病患出院，故而提高了漏填率。（2）損傷或中毒外部原因漏填。基于患者病情較為緊急，而臨床中由于時間因素無法一一核對患者入院信息，且加上某些因素尚待病理結果后方可進行確認，故而造成此方面漏填。（3）患者基本信息漏填。由于醫院每日病患較多，且加上患者相關信息填寫條目相對比較繁雜，因此于患者基本住址或單位住址、電話，婚姻狀況等方面存在較大概率漏填現象；同時，臨床中基于部分患者其名姓相對較為生僻，部分出現名姓錯填，由此提高了醫保的糾紛率。

3.2 規范病案首頁主要對策

為進一步規范住院病案首頁，針對以上問題，可采取以下措施。（1）病案首頁填寫流程合理化、質控流程規范化。基于居住地址、身份證號、聯系電話等病例基本信息漏填條目較多，本院再設置了病案首頁填寫流程，即于患者辦理入院手續前，先行前往服務臺規范填寫住院信息登記卡，而未將信息填寫完整者則不能辦理入院手續，由此，降低臨床工作人員負擔，提高患者基本信息完整度。而針對醫師簽名一項。本院則創建了多重質控點進行嚴格把控，即設立多個審核環節，經各環節層層把關，進而建立循環性監督系統[2]。（2）強化培訓。定期開展病案首頁填寫培訓大會，以降低患者出院診斷、手術操作、入院病情和離院途徑等條目錯填率[3]。在培訓中，既要針對單個填寫項目進行集中培訓，又要整合所有項目進行系統培訓[4]。基于本院住院病案首頁多由實習生和住院醫師進行填寫，故而在實踐中應加強該病區質控醫師的把控力度。與此同時，加強實習生和住院醫師的病案首頁填寫崗前考核，經確認合格后方允許上崗。此外，為進一步規范病案首頁填寫工作，應定期對各病區病案首頁進行抽查，并將抽查結果納入醫師考核評價中，由此，提高相關工作人員的重視度。（3）病案首頁信息化管理。基于醫院臨床醫師日常工作量較為繁重，且加上住院病案填寫條目相對較多，因此，于臨床實踐中，應提高病案首頁管理信息化，即通過網絡信息數據平臺，導入患者姓名、身份證號、診療卡號和電子病歷等相對較為重要信息，進而提高整體工作效率[5]。與此同時，為進一步提高病案首頁填寫工作質量，應設置相應必填項，如臨床醫師于實際工作中存在漏填必填項行為，則無法打印生成病歷資料，由此，降低臨床漏填概率。（4）創建手術分級標準。針對于住院病案首頁填寫中存在出院診斷、手術分級和手術操作等填寫不規范問題，本院建立統一手術名稱、疾病名稱標準和手術分級標準，以此規范化病案首頁填寫。其中，手術名稱與臨床疾病名稱均以《國際疾病和手術分類標準》為依據，同時參考本院所在區域實際情況，以此為基礎，臨床醫師于填寫病案首頁患者疾病信息和手術名稱時，只能從本數據庫中進行疾病名稱和手術名稱選擇，由此，降低了于同一疾病中出現不同名稱指代的概率。而本次手術分級標準則主要參照《醫療技術臨床應用管理辦法》，進行手術分級，由此于臨床病案首頁填寫中即可自動生成手術分級，降低臨床醫師工作負擔，簡化填寫流程，提高填寫準確率。

3.3 小結 綜合以上可得，于新版住院病案首頁填寫工作中，于患者出院診斷這一條目錯填率最高，占比16.4%；而于臨床醫師簽名這一條目漏填率最高，占比10.5%。針對此，在實際工作中，應從病案首頁填寫流程合理化、質控流程規范化；強化培訓；病案首頁信息化管理；創建手術分級標準等四方面著手，優化新版住院病案首頁管理工作。

參考文獻

金燕玲，高學惠，趙媛.病案首頁數據的質量監控與對策[J].中國醫院統計，2017，24（01）：70-71.

肖漣，孫揚，徐小兵等.住院病案首頁的質量監控[J].中國病案，2017，18（01）：17-20.

孫蓉蓉，薛繆群，韓光曙等.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進措施[J].中國病案，2017，18（02）：12-14.

洪衛祥，祝秀紅，唐林艷等.住院病案首頁質量控制與改進措施探討[J].基層醫學論壇，2017，21（28）：3917-3920.

郝育鵬，王彥晨，劉晶等.住院病案首頁操作信息自動提取的實踐[J].中國病案，2017，18（07）：44-46.