血漿置換聯合CRRT治療急性脂肪肝1例

陳蕾　楊德孟

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一種特有的疾病，該病的發病率低、起病急、病情變化快、致死率高，一般在妊娠28～40周發病，平均在35周左右，也有的報道在妊娠23周發病者[1]。AFLP病理特點為短時間內肝細胞大量快速脂肪變性，以黃疸、凝血功能障礙和肝功能急劇衰竭為主，同時可伴有多器官功能的損害。近年來該病發病率較前有所升高，隨著對該病認識的提高，并給予及時、有效的處治，預后已有明顯改善[2]。2017年5月我院收治1例急性脂肪肝合并產后出血、急性腎功能衰竭患者，現將治療經過及體會報告如下：

1 病例資料

患者，女，25歲。因“停經36+4周，皮膚黃染伴瘙癢4天，腹痛1小時”入院。孕期順利，4天前發現顏面部皮膚黃染，伴有皮膚瘙癢，曾于醫院檢查，建議查肝功能等檢查，未予重視。1小時前無誘因出現腹痛，為陣發性，伴少量陰道流血，為暗紅色，由院外轉入。查體：體溫 36.9℃，脈搏 98次/分，呼吸 20次/分，血壓132/78mmHg，神志清楚，全身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部呈縱橢圓形，恥骨聯合上方見一橫形陳舊性手術疤痕，浮腫（+）。產科檢查：子宮輪廓清楚，子宮有壓痛，可捫及宮縮，10分鐘2次，持續時間15秒，宮縮有間歇期，宮高35cm，腹圍92cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，半固定。骨盆外測量：無異常。消毒陰道檢查：頸管長約1cm，宮口容1指，頭-3。否認遺傳病及傳染病病史。腹部彩超：肝區光點密集。產科彩超：晚期妊娠，單活胎，頭位，胎兒存活，雙頂徑91mm，股骨長度66mm，胎心153次/分，胎盤位于子宮后壁，厚約33mm，成熟度Ⅱ+級，羊水指數68mm。靜脈血糖2.58mmol/。血常規：白細胞總數20.06×109/L，中性粒細胞0.74，紅細胞總數4.25×1012/L，血紅蛋白108.0g/L，血小板總數143×109/L。凝血功能：凝血酶原時間活動度23%，活化部分凝血活酶時間78.3秒，纖維蛋白原<0.05g/L，凝血酶時間42.90秒。D-D聚體8.67ug/ml。肝腎功能：丙氨酸氨基轉移酶108U/L，109/L門冬氨酸氨基轉移酶121U/L，堿性磷酸酶922U/L，總膽汁酸112.19umol/L，總膽紅素283.3umol/L，直接膽紅素176.8umol/L，間接膽紅素106.50umol/L，總蛋白53.6g/L，白蛋白25.5g/L，A/G 0.91，肌酐293umol/L，尿酸769umol/L。心肌酶：肌酸激酶107U/L，乳酸脫氫酶976 U/L，a-羥丁酸脫氫酶671 U/L，肌酸激酶同工酶MB 50U/L。尿蛋白陰性，尿膽紅素陰性。乙肝五項等未見明顯異常。

既往有剖宮產病史，故急性行剖宮產術終止妊娠，術前予氫化可的松及維生素K1治療。術后轉重癥監護觀察，呼吸機輔助呼吸，監測血糖、制酸、糾正低蛋白血癥、預防感染等治療。術后12小時行血漿置換，血液流速120ml/min，置換流速800ml/h，置換血漿總量2000ml，因存在AKI，全身水腫，為清除炎性介質，在不給予抗凝治療的前提下行CRRT治療，模式CVVH，透析參數：血液流速120ml/min，透析液流速1800ml/h，脫水量200ml/h，并根據血氣分析參數進行調整。術后16小時總入量3572ml，總出量1865ml，其中尿量700ml，痰液35ml，惡露830ml，胃液50ml。術后26小時因產后出血，在局部麻醉下子宮動脈造影+栓塞術。術后第二天尿量僅340ml，肌酐 336umol/L，再次行CRRT及血漿置換，共計血漿置換12700ml，輸注紅細胞22單位。進行5次CRRT治療后，尿量為0ml，反復陰道流血，子宮復舊不良，肌酐最高時552umol/L，因無尿轉入泌尿內科進一步透析治療，經過有效透析、維持內環境等治療，在剖宮產術后第28天產婦完全恢復正常。隨訪1個月未出現后遺癥及并發癥。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝的病因及發病機制尚不清楚，有的學者認為可能與妊娠期體內激素變化水平有關系，從而導致線粒體脂肪氧化的關鍵酶失活或缺失[3]。臨床表現與暴發性肝炎、妊娠期肝內膽汁淤積癥等疾病相似，診斷參照曹澤毅主編的《中華婦產科學》AFLP的診斷標準[4]。AFLP的早期臨床癥狀不典型，以初產婦、單胎較為多見，約90%患者可出現惡心、嘔吐，腹痛以右上腹或劍突下明顯，易誤診為消化系統疾病，得不到患者及家屬的重視，易被忽視。病情發展迅速，發病后數日可出現黃疸，黃疸多為梗阻性，伴有嚴重出血傾向時，可有牙齦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等，重者可出現DIC，也可出現似 “酶膽分離”。臨床醫師容易誤診、漏診，當發生不明原因的產后出血、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等，才意識到是妊娠期急性脂肪肝。

應用血漿置換是為了清除血液中的激惹因子，補充體內缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，有利于血管內皮的修復。既能清除肝、腎功能衰竭引起的代謝產物的堆積，又可以大比例的清除過量的游離脂肪酸，對肝衰竭有一定的緩解作用[5]。連續腎臟替代治療（CRRT）可以清除部分血液中的溶質及多余的代謝產物，保持機體內環境的穩定及酸堿平衡，此法安全有效，且對血流動力學的影響較小[6]。

一旦診斷為AFLP，應根據孕婦個體化情況及時終止妊娠。無論選擇陰道分娩還是剖宮產手術，都有發生產后出血及凝血功能障礙的風險，因此在術前可給予補充凝血物質的治療，以減少產后出血、DIC的發生。經陰道分娩可能發生以下風險：①加重了肝腎功能的損害；②產程時間長，孕婦體力大量被消耗，導致宮縮乏力，加上合并凝血功能障礙，故容易發生難以控制的陰道大出血；③增加了軟產道損傷機會。因此剖宮產為首選分娩方式[7]。

針對該患者纖維蛋白原減少，低血糖，血膽紅素升高，尿膽紅素陰性，轉氨酶升高，腹部彩超：肝區光點密集。診斷AFLP明確，合并疤痕子宮，入院時有產兆，孕周已36+4周，估計胎兒存活率高，故行急診剖宮產術終止妊娠。入院時纖維蛋白原<0.05g/L，已合并有肝腎功能的損害，術中補充凝血因子及纖維蛋白原，給手術創造有利條件。術后早期進行血漿置換，雖然仍發生產后出血，但給予介入栓塞治療后，并未發生凝血功能障礙。術后嚴密觀察和護理，動態監測尿量及腎功能，適時給予CRRT，患者經過少尿期-無尿期-恢復期的過程，并康復出院。

綜上，AFLP早期不易診斷，容易漏診，建議加強宣教，增強孕產婦的意識，定期產檢，以便及時發現前驅癥狀，爭取做到早發現、早治療，以免耽誤治療時機。現在的醫學模式，不再是單學科、單病種醫療體系；患者亦不再是單一的個體，針對同一疾病的患者需個體化治療，同時還需要多學科、多專業會診的綜合治療，血漿置換及連續腎臟替代治療（CRRT）對治療急性脂肪肝效果顯著。

參考文獻

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Gutierrez JC，Balmaseda E，Gil E，et al.Acute fatty of pregnancy and neonatal long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase （LCHAD） deficiency[J].Eur J Pediatr，2009，168（1）：103-106.

曹澤毅.妊娠期急性脂肪肝.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：499-500.

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王靜，李增彥.妊娠期急性脂肪肝及其臨床診療分析[J].國際婦產科學雜志，2013，40（2）：171-173.