行冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢查的冠心病患者的護(hù)理策略及效果

陳英　李云熙

【摘 要】目的：探討行冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）檢查的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）患者護(hù)理策略及效果。方法：以200例行FFR檢查的冠心病患者為護(hù)理對(duì)象，對(duì)術(shù)前訪視、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后康復(fù)中的護(hù)理策略及效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：200例患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示70% -80%狹窄，均成功實(shí)施FFR檢查。110例患者FFR值>0.8，未行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療；90例患者FFR≤0.8，行PCI治療。患者的術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論：良好的術(shù)前訪視、術(shù)中監(jiān)測(cè)及術(shù)后教育是FFR檢查順利進(jìn)行及減少并發(fā)癥的重要保證。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）01-03--02

一、臨床資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月 - 2016年12月因冠狀動(dòng)脈臨界病變行FFR檢查的200例患者。其中男性120例，女性80例，平均年齡（51±6）歲；排除對(duì)微循環(huán)擴(kuò)張藥物三磷酸腺苷（ATP）應(yīng)用禁忌患者。

1.2 方法 在局麻下經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影，選擇血管中度狹窄（70%-80%）行FFR測(cè)定，正確連接FFR設(shè)備，壓力導(dǎo)絲較零，經(jīng)橈動(dòng)脈交換6F指引導(dǎo)管，推送壓力導(dǎo)絲，壓力導(dǎo)絲前端進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)3 cm處，進(jìn)行指引導(dǎo)管內(nèi)壓力（ Pa） 和壓力導(dǎo)絲測(cè)得病變遠(yuǎn)端的壓力（ Pd） 校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后將壓力導(dǎo)絲送至病變血管盡可能遠(yuǎn)的位置，等待基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定，撤出導(dǎo)引針后，擰緊Y閥，常規(guī)給予硝酸甘油 200μg，然后從冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入三磷腺苷注射液（ ATP） ，實(shí)現(xiàn)最大充血狀態(tài)，開(kāi)始記錄，儀器自動(dòng)顯示FFR最低值，即FFR= Pd/Pa，≤0.8時(shí)進(jìn)一步行PCI治療。完成治療或測(cè)壓后，回撤壓力導(dǎo)絲，使壓力感受器剛出指引導(dǎo)管口時(shí)，行Pd、Pa差值驗(yàn)證，差值為±5 mmHg （ 1 mmHg = 0.133 kPa） 。

二、結(jié)果

200例患者均成功實(shí)施FFR檢查，110例患者FFR值>0.8，無(wú)顯著心肌缺血，未行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；90例患者FFR≤0.8，有顯著心肌缺血，行PCI治療。術(shù)中1例患者出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，停用誘發(fā)缺血藥物后緩解，10例患者訴胸悶，F(xiàn)FR測(cè)量結(jié)束后自行緩解，其他患者無(wú)特殊不適。患者均術(shù)后恢復(fù)良好。

三、護(hù)理配合

1.術(shù)前訪視及準(zhǔn)備：

（1）心理護(hù)理：患者對(duì)于FFR檢查缺乏必要的認(rèn)知和了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒。為了減輕不良情緒引起血壓升高，合理的心理護(hù)理非常重要。術(shù)前應(yīng)向患者簡(jiǎn)要交代FFR檢查的目的、具體方法和可能出現(xiàn)的不適癥狀，耐心講解FFR檢查的必要性及術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，積極配合手術(shù)。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備：取得患者及家屬的同意并簽字，向患者交代術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患者如何積極配合手術(shù)。術(shù)前 1天手術(shù)區(qū)域備皮，詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，提前做好造影劑皮試，詳細(xì)記錄皮試結(jié)果。確保患者術(shù)前服用負(fù)荷劑量拜阿司匹林300mg及氯毗格雷300mg。積極協(xié)助完成術(shù)前各項(xiàng)檢查：如血尿便常規(guī)、肝腎功、血型、血糖、血脂四項(xiàng)、心肌酶、電解質(zhì)等。確保各種搶救藥物、器材、介入器材處于完好備用狀態(tài)。進(jìn)入導(dǎo)管室前，去下假牙、發(fā)卡、手表、眼鏡、項(xiàng)鏈等物品。

2. 術(shù)中護(hù)理：（1）術(shù)前核查及患者準(zhǔn)備：主管醫(yī)師、監(jiān)護(hù)技師一起核對(duì)患者姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉分級(jí)等信息，確保所有信息準(zhǔn)確無(wú)誤。協(xié)助患者平躺于DSA床上，護(hù)士解釋手術(shù)治療的目的、麻醉方法、操作過(guò)程，使其了解手術(shù)的目的、方法及術(shù)中配合事項(xiàng)；告知患者持續(xù)恐懼、緊張會(huì)引起心率加快、血管收縮、痙攣，增加橈動(dòng)脈穿刺難度。術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速靜脈推注 ATP 時(shí)可能出現(xiàn)一過(guò)性胸悶、頭暈等不適，指導(dǎo)患者自我放松，如出現(xiàn)持續(xù)不適要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士。（2）護(hù)理配合：①建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，備齊除顫儀、起搏器、急救車等急救設(shè)備；②協(xié)助消毒、鋪單，根據(jù)介入醫(yī)師要求，遞送指引導(dǎo)管，F(xiàn)FR導(dǎo)絲等耗材；準(zhǔn)備局麻藥品、肝素鹽水，動(dòng)脈鞘管置入后給予全身肝素化，首次給予肝素3000IU，詳細(xì)記錄肝素時(shí)間，每小時(shí)追加 1000 IU 肝素；稀釋ATP注射液，根據(jù)患者體重給予泵入誘發(fā)心肌缺血；③術(shù)中詳細(xì)記錄 ACT（活化凝血時(shí)間）值，并根據(jù) ACT 值及時(shí)調(diào)整肝素用量，使肝素用量準(zhǔn)確化、個(gè)體化；④密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，詢問(wèn)患者有何不適，及時(shí)向介入醫(yī)師報(bào)告；⑤詳細(xì)記錄術(shù)中用藥情況，迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。

3.術(shù)中監(jiān)測(cè)： （1）心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)：術(shù)中密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，報(bào)告術(shù)者給予相應(yīng)處置，保持靜脈通路通暢，加強(qiáng)巡視。將除顫儀、臨時(shí)起搏器調(diào)至備用狀態(tài)，阿托品、多巴胺抽入注射器并做好標(biāo)記，以備急用。 （2） 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)冠脈壓力變化，發(fā)現(xiàn)壓力異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告術(shù)者。（3） 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡早識(shí)別并及時(shí)處理左心功能不全。

4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理： （1）低血壓：ATP輸注過(guò)程中患者血壓下降，部分患者血壓下降過(guò)多引起胸悶、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)糾正；（2）心律失常：ATP輸注過(guò)程中部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)患者停藥后自行恢復(fù)，如出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即停用ATP，并給予抗心律失常藥物；（3）心包填塞：心包填塞是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、氧飽和度變化，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛、胸悶等不適癥狀。心包填塞發(fā)生后，立即給予心包穿刺引流，采用球囊長(zhǎng)時(shí)間低壓力擴(kuò)張冠脈破裂處，多數(shù)患者可自行愈合。

5.術(shù)后康復(fù)教育：（1）患者安返病房后，囑患者多飲水，適量自主活動(dòng)，利于造影劑排泄；（2）動(dòng)脈鞘管拔除后進(jìn)行心理康復(fù)宣教以解除患者顧慮；（3）無(wú)需行PCI治療患者給予健康教育；已行PCI患者對(duì)后續(xù)治療方案、二級(jí)預(yù)防措施等進(jìn)行宣教。

四、小結(jié)

本研究入對(duì)200例冠狀動(dòng)脈臨界病變患者行FFR檢查，其中只有90例患者存在冠脈狹窄相關(guān)的心肌缺血，行冠脈介入治療。提示冠脈造影顯示的嚴(yán)重冠脈狹窄，部分與心肌缺血不相關(guān)，冠脈造影嚴(yán)重高估了缺血相關(guān)病變的比例。FFR檢查安全可行，術(shù)中僅1例患者出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，停用誘發(fā)缺血藥物后緩解，10例患者訴胸悶，F(xiàn)FR測(cè)量結(jié)束后自行緩解。

FFR檢查需要誘發(fā)心肌缺血，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓降低、心律失常等并發(fā)癥，需要介入醫(yī)師和護(hù)理組的默契配合才能順利完成。因此，護(hù)理組應(yīng)具有敏銳的觀察力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練有效的做好術(shù)前訪視，采取有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，以減少手術(shù)對(duì)患者的心理生理造成不良影響。術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，縮短患者暴露時(shí)間，降低并發(fā)癥。在術(shù)后，也應(yīng)關(guān)注患者的術(shù)后康復(fù)，指導(dǎo)患者完成合理的康復(fù)措施，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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