肝癌患者PICC置管后肢體腫脹的觀察與護理

韓會山　王馨

【摘 要】目的：觀察肝癌患者PICC置管后出現肢體腫脹的相關因素，制定相應的護理對策。方法：選擇2013年7月至12月94例接受PICC置管的肝癌患者，觀察置管后肢體腫脹的發生情況并采取綜合護理措施。結果：8例出現置管后肢體腫脹，發生率8.51%，對癥處理后8例患者均腫脹消退，無拔管患者。結論：嚴格遵守PICC 插管操作規程，提高穿刺技巧，正確評估血管，嚴格掌握適應癥，選擇適宜導管，采取綜合護理措施可以有效降低PICC置管后肢體腫脹的發生。

【關鍵詞】肝癌；PICC；肢體腫脹；護理

【中圖分類號】R338.56 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

經外周靜脈置入中心靜脈導管（ PICC） 作為一種全新的臨床靜脈輸液技術，具有操作簡便、維護簡單、留置時間長等特點，目前廣泛應用于化療、腸外營養、長期間歇式輸液及5 d 以上的連續輸液[1]。尤其在肝病病房，越來越多的肝癌患者選擇經外周靜脈置中心靜脈導管，但是在對置管患者的護理中，發現部分患者出現置管側上肢程度不一的腫脹。據文獻報道，PICC 最常見的并發癥為多種原因引起的肢體腫脹（12%）[2]。我院自2013年7月至12月有94例肝癌患者接受PICC 置管，其中8例發生了肢體腫脹。通過臨床觀察，對其相關因素進行分析并采取相應護理對策，8例患者肢體腫脹消退，無拔管患者。現將PICC 引起肢體腫脹的相關因素及護理對策總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 94例PICC 置管的肝癌患者中，男性67例，女性27例，年齡24～87 歲，平均年齡61.1歲。穿刺部位為貴要靜脈91例，肘正中靜脈3例。穿刺導管為巴德公司70例（4Fr42例，5Fr28例），Argon公司24例（4Fr11例，5Fr13例）。

1.2 材料 選用巴德公司生產的新型耐高壓注射型PICC導管（PowerPICC 4Fr或5Fr）和Argon公司生產的安全型PICC 單腔導管（4Fr或5Fr）。

2 結果

8例患者于置管2～7d發生肢體腫脹，其中男性3例，女性5例，發生率為8.51% 。采取相應的治療和護理措施后8例患者肢體腫脹消退，無拔管患者。

3 肢體腫脹相關因素分析

3.1 血栓性靜脈炎 目前普遍認為血栓性靜脈炎是PICC 置管發生腫脹的主要原因。由于靜脈壁受到損傷， 纖維蛋白形成層狀累積而導致血栓形成產生腫脹、疼痛等臨床表現，患者通常主訴置管肢體脹感， 按壓肢體緊繃感， 測量臂圍增大。穿刺次數、劇烈運動與靜脈炎的發生呈正相關[3]。

3.2 局部血液循環障礙 導致PICC置管后肢體腫脹的另一個原因是置管引起的局部血液循環障礙。由于病人緊張、導管刺激而發生反應性痙攣， 引起局部血液循環障礙， 出現局部水腫、疼痛[4]。肢體腫脹的程度與壓迫時間有關， 壓迫時間越短，腫脹發生率越低。由于置管后病人擔心導管脫出而不敢做肢體活動， 因而， 不但出現水腫， 而且伴有肩部疼痛。

3.3 靜脈血栓形成 靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤置管患者， 對于肝癌患者，腫瘤細胞能直接激活凝血系統而導致凝血酶的形成，同時還可損傷血管內皮細胞以致加劇高凝狀態[5] ， 從而導致肝癌患者置管后形成靜脈血栓的危險性增加。

4 護理對策

4.1 掌握置管技巧，提高插管的成功率 正確擺放置管體位，穿刺時動作要輕柔準確。送管時不要過猛，速度要適宜，最佳的送管速度是每次0.3～0.6cm[6]。遇到阻力時，不可強行置管，可向導管內推注生理鹽水或者邊推邊送管，以免損傷血管內膜和靜脈瓣。

4.2 選擇適宜的血管和導管 選擇穿刺血管時應首選貴要靜脈，其次選擇正中靜脈。在滿足病人輸液治療需要的前提下，應盡量選擇最小最細型號的導管，以防止導管過粗引起的血液流速減慢及導管在血管內形成異物刺激。

4.3 早期干預，防患于未然

4.3.1 改進加壓包扎方法。PICC置管后局部應用彈力繃帶加壓包扎，繃帶的松緊以可以放入一根手指為宜[7]，4h后取下繃帶，即可達到止血目的又可減輕上肢腫脹。某些肝癌患者由于肝功能減退，造成血小板及凝血功能低下可適當延長彈力繃帶的使用時間，但在使用過程中應注意每4～6h松解繃帶一次，以防止壓迫時間過長造成肢體腫脹加劇。

4.3.2 早期功能鍛煉，促進血液回流。方法1：置管后第1 天進行握拳活動， 每次10 min， 每天2 次； 第2 天進行握拳、旋腕活動， 每次10 min， 每日2 次。第3 天起在上述活動的基礎上， 再以對側示指、中指輕壓穿刺點上端1 cm 處， 進行肘關節伸屈活動， 每天2 次， 每次20 下。以上功能鍛煉持續4 周[8]，可有效預防肢體腫脹。方法2：在置管后1 h 開始手臂鍛煉： 置管側的手臂繃直平舉， 與肩膀處于同一水平；手臂伸直后，再將五指緩慢握緊呈握拳狀， 共5 s；連續重復此動作30 次，約用時150 s；間隔1 h 鍛煉手臂1 次；臨睡前再行鍛煉， 并將置管側的手臂下墊1 個軟枕， 使手臂與心臟處于同一水平位置。督促病人按時完成鍛煉。上臂平舉到與肩平齊， 既能促使血液回流， 也能避免導管高過鎖骨上靜脈， 導致導管向心臟方向下移[9]。

4.4 加強觀察，積極治療。對于局部血液循環障礙導致的腫脹，采取平臥位并抬高肢體60?，避免側臥于穿刺側。50% 硫酸鎂濕敷或紅外線照射，以促進血液循環，有利于血栓性靜脈炎引起的腫脹的消退。靜脈血栓者應立即拔管，并給與溶栓治療。

5 小結

血栓性靜脈炎、局部血液循環障礙、靜脈血栓形成是導致PICC 置管后肢體腫脹的常見原因。合理選擇穿刺血管和導管，規范操作規程，熟練操作技巧，指導患者早期進行穿刺側肢體的功能鍛煉， 可有效避免或減少肢體腫脹的發生，從而在一定程度上降低了非計劃性拔管發生的概率，保證了治療的連續性。同時注意因人而異， 對有血小板及凝血功能異常的患者適當延長開始早期活動的時間， 避免出現穿刺點滲血現象。

參考文獻

吉鐵鳳， 劉志英. 大靜脈輸注新技術—— PICC[J]. 實用醫技， 2000， 7（7） ： 481- 482.

王秀榮， 蔣朱明， 馬恩陵. 640 例經外周靜脈置入中心靜脈導管的回顧[J]. 中國臨床營養雜志， 2003， 11（2） ： 116-118.

周雪貞， 李利華， 馮曉玲. 兒科104 例PICC 置管并發癥高危因素分析[J]. 實用護理雜志， 2004， 20（4）： 50-51.

鄧健， 徐廷惠， 李成琳， 等. P ICC 導管在腫瘤大劑量化療中的應用及護理[J]. 護士進修雜志， 2001， 16 （9） ： 673.

王兵， 左麗宏， 揚變紅. 惡性腫瘤患者行P ICC 置管并發靜脈血栓形成的原因初探[J]. 中華實用醫學雜志， 2004， 6（18） ： 38-39.

呂紅. PICC置管致機械性靜脈炎原因分析及護理對策[J].天津護理，2007，15（6）：344-345.

王 莉. 自制彈力繃帶用于白血病患者經外周穿刺中心靜脈置管術后出血的療效觀察[J].Chinese General Practice，2012，15（1B）：211-214

鄒勤， 杜曉紅， 陳民宵，等. 早期功能鍛煉預防PICC 置管后肢體腫脹效果觀察[J]. 護理學雜志，2008，23（9）：49-50

王 旭. PICC 手臂腫脹病人行手臂鍛煉效果的觀察[J]. CH INESE NURSING RESEARCH ， 2006，20（9A）：2320