醫患關系合同化的探索

雷寧

摘要：醫患關系屬于什么法律性質？法學界存在較大爭議。我國醫事法律規范，均未對其法律性質作出明確規定。司法領域對法律適用不統一，造成了利益分配不公、司法資源浪費，嚴重影響法治社會的建設。

關鍵詞：醫患關系；醫患糾紛；醫療合同

一、醫患關系的概念

醫患關系指醫療機構及其醫務人員與患方之間，在診療過程中建立的一種雙方關系。俠義指醫患雙方因診療、護理而產生的權利義務關系；廣義指在整個醫療服務過程中，不僅包括診療、護理行為，還包括因藥物和醫療器械的買賣行為等而產生的權利義務關系。

醫患關系產生的糾紛包括醫療糾紛和醫療事故。醫療糾紛，指醫患雙方因一方過錯而引起的糾紛。醫療事故是指非醫患雙方一方過錯而引起的糾紛，如因市場因素或疾病特殊性。醫療事故可以依據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等予以解決，但是在診療活動中難免發生醫方預測之外的事故，若均依照侵權法律處理，則很難面對實踐問題。

二、醫患關系合同化的意義

（一）醫患關系合同化的實踐意義

以醫患糾紛為關鍵詞，搜索從2013～2016年的法律文書可知，法官大多適用《侵權責任法》來處理，但是其適用的法律條文并不明確，存在較大自由裁量空間，造成對醫患雙方不公，故尋求其他救濟途徑，即上訴或再審。近幾年醫患糾紛案例中有60%是經過上訴和再審的，這不僅造成了極大的司法資源浪費，而且，上訴或再審案例，均是一年以上才結案，給患者造成精神與經濟負擔。根據相關案例，大多數糾紛都是因為治療方案或患者權益受損而產生。

根據契約自由原則，在不違反法律法規強制性規定下，醫患雙方可以自由約定損害賠償范圍。再根據《合同法》對違約金與損害賠償的規定，訂立醫療合同更能規范患者請求賠償的范圍，以防止權利濫用。將醫患雙方的權利義務確定在醫療合同中，使醫患關系受《合同法》及其相關司法解釋調整。

另外，醫療事故是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。實踐中，醫療事故處理依據是《侵權責任法》以及《醫療事故處理條例》等法律法規，但實際上，僅就侵權法律無法應對復雜的醫患糾紛。

現實中，某些特殊的醫患糾紛并不必然需要訂立合同解決，例如，到普通大眾診所看病等情況，如果將民間診所定義為醫患關系中的醫方，那么與此類似的糾紛可依照合同法處理，并區別適用實踐合同與事實合同的規定。另外，對于美容整容等涉及雙方并類似醫療行為的民事行為，因為其主體不適合，且醫療服務內容不規范，故而不認為其是本文所述的醫患關系，無需討論合同化的問題。

（二）醫患關系合同化的法理意義

將醫患關系合同化為醫療合同可以進一步明確醫患雙方的權利義務。目前為止，對醫患糾紛的處理尚不統一，對其法律性質學界存在多種觀點，故對醫患關系合同化，有利于實現公平正義，促進法治社會的建設；將醫患之間的法律關系定性為合同關系，可以解決關于醫患法律關系究竟是民事法律關系，還是行政法律關系，或是斜向的法律關系的理論爭議；立法上，醫患關系合同化處理為醫療服務合同有名化提供了立法基礎。

在大陸法系國家，關于醫療合同存在著兩種立法例：特別法式和典型合同式。日本、德國等國家等采取特別立法式，將對醫療合同的規定分散在醫事特別法和憲法、刑法乃至程序法中。而《荷蘭民法典》則采取了典型合同式，其將《醫療服務法案》納入《荷蘭民法典》有名合同之中，并易名為醫療服務合同。荷蘭此種規定為我國對醫患關系合同化問題的探索提供了理論意義。

根據《合同法》第124條，醫患關系合同化可以依照無名合同的法律適用規則處理，并借鑒委托合同、承攬合同及其他服務性合同的處理方式。我國1999年《合同法征求意見稿》曾將醫療合同納入服務合同中，并就醫患雙方權利義務作了具體規定。最高人民法院2013年在最新《民事案由案件規定》中將醫患糾紛案件的案由確定為醫療服務合同糾紛，旨在將醫患糾紛進行合同化處理。

三、醫患關系合同化的表現

（一）醫患關系合同化的法律依據

醫患關系存在多種學說，其中之一是醫療合同說 ，該學說認為醫患關系屬于邀約與承諾的關系，從實踐來看，可以是契約形成，也可以是基于事實行為形成，如患者到普通診所就診等情況。如果將醫患關系界定為合同關系，依據《合同法》第122條，患者權益因醫方受侵犯時，可選擇違約責任或侵權責任保護自身權益。由于醫患關系的特殊性，其合同權利義務不僅指雙方約定的范圍， 某些醫事法律還規定醫方的強制義務以及患者的特殊權利，如《中華人民共和國執業醫師法》、《侵權責任法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《醫院工作制度》等法律法規。

（二）醫患關系合同化的特征

1. 醫方義務具有高度專業性。醫方的義務包括診療、護理等專業性行為。

2. 醫方義務具有過程性和動態性。醫方的義務伴隨著診療活動的所有階段，且義務內容不具有確定性。

3. 醫療合同內容的合法性與合乎道德性。醫療道德即醫學倫理學，從諸多文獻資料中可總結醫生應具有的美德與品質，即仁愛、耐心、細心、謙虛、謹慎、無私、無畏、誠實、正派。

4. 醫療合同雙方的協作性。醫方盡量做最好的診療服務，患方盡量配合醫方治療。

（三）醫患關系合同化的過程

1. 醫療合同的訂立

依照要約與承諾規則，患方屬于要約方，醫方屬于承諾方。根據法理基礎，雖然承諾是一項權利，醫方可以拒絕為患者掛號或拒絕治療，但實踐中，除了特殊情況，如因技術水平的限制等外，醫方不能拒絕為患者治療，這似乎是對合同意思自治的突破，其實不然，這是相關醫事法律對醫方強制締約義務的引申。醫學自形成以來，一直是以“救死扶傷”、“防病治病”、“延長壽命”為目的，“實行人道主義而行醫，一視同仁地保護和恢復人體和精神的健康，祛除病人的痛苦是醫生的特有義務”（《東京宣言》），這一切都清楚表明醫學的根本宗旨是永恒的。這是醫方強制締約義務的鋪墊。

患者通過“掛號”的方式做出要約的意思表示，包括書面、口頭，該掛號經過醫方接受后或醫方為患者開始實施治療時，即構成醫方承諾的意思表示，醫療合同即成立。

2. 醫療合同的生效

依據《合同法》44條之規定“依法成立的合同，自成立時生效。”醫療合同以此條規定，合同成立時即生效，對雙方產生拘束力。另外區分事實合同和實踐合同，事實合同一般視情況而定，例如到普通診所僅僅打針輸液，雙方意思一致醫療合同即成立，醫患雙方之間存在的其他診療護理行為可以依照合同法總則或其他最相類似合同的相關規定處理。

3. 醫療合同的終止

合同的終止即債權債務關系在客觀上消滅。包括下列幾種。協議終止，履行完畢，單方解除（醫方與患方的解除條件因其特殊身份而不同），當事人主體資格消滅，個體職業醫師資格喪失。

一般而言，合同的內容是指合同雙方基于意思自治的原則達成合意而形成的僅約束雙方的權利義務。醫療合同的內容是指醫患雙方基于醫療合同的約定或法律規定而享有的權利和所負擔的義務。這樣的權利義務主要依靠于法律的規定，這區別于一般合同，但那也僅是概括性的規定，所以，為解決復雜的醫療糾紛和醫療事故，對于醫患關系權利義務的規范化也是立法上需要完善的。下面所述的醫療合同的內容都只是寬泛的、概括性的規定，僅供參考。

（四）醫患合同的內容

1. 醫方的權利和義務

醫方的權利：第一、診療權。該權利產生的依據，《中華人民共和國執業醫師法》第21條規定：執業醫師在執業活動中享有在注冊執業范圍內進行醫學檢查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案等權利。另外，該權利來源于醫療合同的約定，在約定范圍內診療。診療權包括疾病調查權、自主診斷權、處方治療權；第二、醫學研究權。根據《執業醫師法》第21條第三款之規定享有該權利。該條文不僅是關于醫方權利的規定，從另一層面看，更是目前藥物臨床實驗涉及到的患者權利和醫方義務所關注的問題。這點有待學者研究，在法律法規上有待完善；第三、支付醫療費用請求權。目前，我國醫療機構提供的醫療服務大多是有償性的，所以，依據合同法規定，醫方提供醫療服務后，有權向患方請求支付報酬；第四、人身安全和人格尊嚴權。《執業醫師法》第21條第五款規定，醫師在職業活動中，享有人格尊嚴、人身安全不受侵犯的權利。《中華人民共和國護士管理辦法》第4條規定，護士的職業權利受到法律保護。上述這些權利指醫事法律規定的特殊權利，另外，屬于醫療合同約定的權利，適用合同法予以調整。

醫方的義務：第一、診療護理義務，診療指廣義的規定，包括診斷、治療、麻醉、手術、輸血等具體的診療過程；第二、告知的義務；第三、高度注意義務，遵守規章制度以及各種醫療技術規范；第四、保護義務；第五、轉診義務；第六、制作保管病例的義；第七、誠信的義務；第八、保密的義務；第九、療養指導義務。醫方違反上述義務，構成違約，患者可請求醫方承擔違約責任。這一點區別于一般合同中的違約責任中的“約”。一般合同違約責任中的“約”僅僅指合同雙方意思一致達成的合意，并不存在強制性的義務。而醫方違約責任中的“約”除了雙方約定外，還包括上述的法律強制性規定的義務。

2. 患方的權利和義務

患方的權利：第一、獲得適當醫療給付的權利；第二、知情同意權，即患者對整個診療過程中的所有醫療行為有知情同意的權利；第三、安全保障權，即院方除了對患者進行診療義務外，還需對患者進行特殊保護；第四、合理的選擇權，即患方有權對于醫療器械、醫藥以及醫務人員自愿選擇；第五、人格權，即患者的姓名權、肖像權、隱私權等。對于法律沒有明確約定的權利，雙方可以在醫療合同中予以約定。

患方的主要義務：第一、配合診療、護理的義務；第二、支付醫療費用的義務；第三、遵守醫療機構規章制度的義務。如按醫院的規定進行掛號、排隊診斷、排隊住院手術治療等。

綜合理論與實踐，將醫患關系合同化不僅具有實踐意義和理論意義，而且從合同法角度分析，醫患關系合同化具有可行性。但醫療糾紛的解決需要立法、司法與執法的結合，故希望更多法學領域的專家以保障醫患雙方權益為宗旨，從醫患關系合同化角度進行研究。

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（作者單位：貴州大學法學院）