淺談醫院醫保資金內控管理問題及建議

秦娟

摘要：近年來，隨著我國醫療模式的改革和發展，醫療保險制度不斷完善，參保人員的比例大幅度提高。在目前醫保結算方式下，醫院對醫保資金的管控日益重要，已經逐漸成為醫院內部控制的重要內容。文章就目前醫保資金管理中存在的問題進行了分析，并提出了醫保資金內控管理的具體建議。

關鍵詞：醫保資金；醫院內控；建議

一、引言

黨的十九大報告中明確提出實施健康中國戰略，指明“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務?！睘榱饲袑嵦岣哚t療衛生水平，我國歷屆政府一直把繁榮醫療衛生事業作為重要工作，不斷深化醫療體制改革。隨著我國醫療模式的改革和發展，醫保政策隨之不斷完善，醫保政策所惠及的范圍也越來越廣，越來越多的人能夠通過各種方式享受到政府的醫保福利。對于醫院而言，醫保人數的增長帶來的是醫保費用的不斷攀升，醫保資金管理中存在的問題逐漸變為醫院管理工作中的重點。醫院對醫保資金的有力監管能夠有效的化解和防止醫院財務和經營風險。醫保資金的管控已成為醫院內部控制的重要內容。

二、醫保資金管理中存在的問題

（一）醫保撥付資金項目種類繁雜增大醫保賬務處理難度

在新農合改為居民醫保后，目前根據人口性質醫療保險主要涉及城鎮職工和城鎮居民兩類人群。然而由于參保人員病種不同，醫保資金撥付不可避免的涉及多個項目，如：城鎮職工人次費、城鎮居民人次費、職工生育人次費、居民生育人次費、大病門診（住院）、工傷門診（住院）、職工（居民）轉外醫療、職工（居民）異地就醫等。資金撥付種類繁雜，在一定程度上增加了醫院醫保賬務處理難度。

（二）后付制醫院醫保墊付資金對醫院的資金管理產生較大的影響

根據權責發生制要求，醫院通常會在病人接受醫療服務后確認當期醫療收入，但相應的醫保墊付資金需等醫保審核部門審核認可后方可撥付。有些病種的資金撥付還需要扣除不合理費用和預留10%的保證金，且保證金的撥付一般會在年度終了考核后才予以酌情撥付。加之各撥款項目歸口于不同的管理科室，項目審查難易不同導致資金撥付速度快慢不一，這些都給醫院的回款速度增加了難度。

（三）醫院財務部門與醫保辦對賬機制不夠完善

實現醫院醫保病人實時結算需要醫院多個科室參與支持，其中以醫院財務部門與醫保辦的協作最為重要。醫保辦負責向醫保經辦機構報送材料，申請墊付資金的撥付，財務部門負責對醫保墊付資金賬目進行記錄和核銷。如果雙方不能實現有力的溝通，缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭很可能會導致信息失真，難以保證醫保資金回款到位，不能準確及時地反映醫院醫保墊付資金的綜合信息。

（四）缺乏綜合性管理人才

醫保資金的高效運轉需要大量既懂醫保審核政策又懂財務分析的管理人員參與。既要保證醫保審核時高質量的完成病人出院病歷的審核，減少醫保不合理費用的發生，降低不合理醫保扣款，又要有較強的財務分析、管理、預算和控制能力，從而更好的提高醫保資金周轉速度，更好的完成醫保資金的監管。目前大多數醫院缺少這樣的綜合性管理人才，也缺乏綜合人才的專業培養機制，這給醫院醫保資金管理質量和效率的提升帶來了阻力。

三、醫保資金內控管理建議

（一）完善醫保內控管理體系，建立醫保資金預警機制，有效防范醫院財務和經營風險

醫院患者的醫療費用是指其在醫院治療期間所發生的醫藥費用的總和，其中包括醫療保險費用、個人自付的費用、部分由用人單位補償的費用和國家財政補貼的費用。對醫保費用的良好控制，不僅有利于減輕國家醫保負擔，也有利于醫院防范財務和經營風險。所以我們要在確保病患接受合理恰當醫療服務的基礎上加強對醫療檢查及藥品費用的管控，要進一步完善醫保內部控制體系，對超出正常治療的醫藥費用建立預警機制，做到合理分配醫保資金，提高資金的使用效率，使更多的患者獲得更好的醫療服務。

（二）構建完善的醫保資金分析指標體系

醫保項目紛繁復雜，醫保資金撥付快慢不一，在目前的醫保資金管理中，建立完善的分析指標體系，定期分析醫保資金往來情況尤為重要。各醫院可根據自身具體情況，核算各類醫保病人在院期間的醫保報銷比例、平均費用、次均費用、醫院資金虧損比率等財務指標，以15天或者一個月為周期進行同比、環比分析，構建完善的財務分析指標體系。完善的指標體系不僅能更好的分配和使用醫保資金，也能為醫院的資金管理提供合理的方向。

（三）定期對醫保資金進行內部審計和外部審計

內部審計是內部控制完善與否的晴雨表，定期對醫保資金實施內部審計，能夠確保對醫保資金的實時監督，實現自我評價，保證內部控制的有效運行。外部審計通過聘請專業的會計師事務所對醫保資金的使用進行客觀評價，找出醫院醫保資金管理中存在的問題與缺陷，能夠更好的促進醫院醫保資金的合理使用。做好醫保資金的內部審計和外部審計工作更有利于對醫保資金的有效監管。

（四）完善醫院信息管理系統

隨著醫院信息化管理的不斷發展，信息化的作用也日益明顯。建立完善的醫院信息化系統從而高效管控醫保資金已經可以實現。各醫院可以根據實際情況利用醫院信息管理系統（HIS）對在院病人住院期間發生的醫療藥品費用進行有效的提示干預，從而更好的規范醫院各科室醫療行為。利用醫院信息管理系統（HIS）實現醫保、財務、醫療、醫技等各科室間有序溝通，有效減少信息不對稱現象，更好管控醫保資金使用。

（五）加強人才培養

任何管理工作都離不開人的參與。醫院要加大人才培養力度，投入精力培養大批懂醫保審核政策又懂財務分析的綜合性管理人員，構建定期專業技能考核機制，真正實現關鍵崗位人人懂政策，人人會分析，嚴格把控醫保資金使用實現對醫保資金的全面監控。

四、結語

綜上所述，隨著我國醫保政策的改革和發展，目前我國醫保資金的管理實際操作中仍存在較多的問題。由于不同醫院的資金管理存在差異，各個醫院對于醫保資金管理中存在的問題不盡相同。 各大醫院應根據各自的情況給予針對 性的措施，加強院內控制管理，建立健全的財務管理制 度，確保醫保資金的有效管理。

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（作者單位：煙臺市煙臺山醫院財務科）