膽總管直徑≤1 cm的患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中應用J形膽道支架的體會

陳 杰，嚴棟梁，袁岱岳，臧 宏，邵偉斌

(南通市第一人民醫院，江蘇 南通，226001)

膽總管結石合并膽囊結石有多種治療方式，如腹腔鏡或傳統開腹膽總管切開取石+膽囊切除術、內鏡下取石+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)等，孰優孰劣仍存有爭議，目前認為LC+腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)具有一定優勢[1]。研究表明[2]，在合適的患者中，LCBDE較內鏡下取石+LC更具優勢[2]。對于膽總管無明顯增寬的患者，為避免膽道狹窄，減少手術風險，一般選擇內鏡下膽管取石+LC的方式，或同期手術+T管引流術。分期手術可能增加住院時間及住院費用，放置T管同樣會帶來一定的不便。隨著腹腔鏡操作器械及技術的改進，為減輕患者的痛苦與不便，減少住院時間及費用，我院嘗試為膽總管擴張不明顯的患者行LC+LCBDE一期縫合術，術中置入膽道支架，效果較好。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年1月南通市第一人民醫院肝膽外科收治的11例腹腔鏡膽總管探查一期縫合患者的臨床資料，其中男6例，女5例。患者均符合以下標準:術前行磁共振檢查診斷證實膽總管結石；MRCP提示膽總管直徑7～10 mm，膽管炎癥輕微，同時十二指腸乳頭水腫較輕。排除標準：術前急性膽管炎發作，需引流；膽管炎癥較重，估計膽管壁厚；合并胰腺炎、高齡不能耐受長時間氣腹。

1.2 手術方法 均采用全身麻醉，患者取頭高30°位，右側稍抬高。氣腹壓力維持在12 mmHg，常規四孔法施術[3]。探查腹腔，游離膽囊三角(圖1)，游離膽囊動脈、膽囊管，確認無誤后膽囊動脈用Hem-o-lok夾閉后離斷。判斷膽囊管與膽總管、肝總管關系并確認，膽囊管遠端用鈦夾或Hem-o-lok夾閉。游離膽總管，顯露膽總管前壁，選擇合適部位切開，因膽管較細，需小心操作，避免切至膽總管后壁。用勾剪或分離鉗撐開膽總管前壁約1 cm。劍突下孔置入膽道鏡觀察，套石網籃取石成功后(圖2)，再次行膽道鏡檢查，確認膽總管、肝總管及左右肝管無殘余結石，無明顯膽泥或絮狀物沉積，十二指腸乳頭通暢，水腫較輕。取輸尿管導管一端10～15 cm做成J形膽道支架(圖3)，導管側壁剪數個側孔，通過膽道鏡置入導絲，退出膽道鏡后循導絲推送膽道支架(圖4)，直至膽道支架進入十二指腸，膽道鏡再次檢查確認后，用4-0可吸收線連續縫合膽管前壁(圖5)。最后夾閉膽囊管后離斷，自膽囊床切除膽囊，沖洗滿意后根據情況應用生物蛋白膠防止膽漏，常規文氏孔放置引流管一根。

圖1 游離膽囊三角 圖2 膽道鏡套石網籃取石

圖3 J形膽道支架 圖4 膽總管內置入J形膽管支架

圖5 用4-0可吸收線連續縫合膽總管

1.3 術后處理 術后常規應用生長抑素或奧曲肽預防胰腺炎，常規應用抗菌藥物預防感染。觀察患者有無腹痛、黃疸、發熱，引流液的性狀與引流量等。術后第3天復查血常規、肝腎功能及淀粉酶，術后1周左右行腹部立位平片，檢查膽道支架脫落情況，如支架未脫落，則于術后兩周左右再次檢查；如膽道支架長時間未脫落，則于術后1個月經十二指腸鏡取出。

2 結 果

本組11例患者均成功施行LC+膽總管探查、膽道支架置入膽總管一期縫合術，無中轉開腹及胰腺炎、出血、膽道殘余結石等嚴重并發癥發生。1例患者出現短期少量膽漏，無明顯腹痛或發熱等不適，保持腹腔引流通暢后膽漏消失，術后1周拔除引流管。9例患者術后1周行X線檢查時，膽道支架已排出；1例患者術后兩周檢查提示支架排出；1例患者出院后出現一過性發熱、腹痛、黃疸等表現，查腹部平片提示膽道支架未自行排出，逆行向肝臟移位，經十二指腸鏡順利取出后患者癥狀消失。術后隨訪6～18個月，均未發現膽道狹窄或結石復發。

3 討 論

LC+LCBDE已成為膽囊結石合并膽總管結石的常規術式。以往行膽道探查術中常規放置T管，T管引流可有效降低膽道壓力及膽漏發生率。如果術后存在膽管殘余結石，可通過膽道鏡二期竇道取石。但長期留置T管會給患者帶來許多不便，降低生活質量；由于T管及膽汁刺激，T管口周圍皮膚紅腫疼痛十分常見。長時間引流還可能導致電解質異常，部分患者可出現T管早期脫落，造成膽漏，甚至二次手術。

隨著技術的進步及微創手術器械的發展，越來越多的學者證實腹腔鏡膽道探查術中一期縫合膽管是安全、可靠的[4-5]。但對于膽總管擴張不明顯的患者，直接行膽總管一期縫合可能出現膽道狹窄，同時如果十二指腸乳頭水腫，膽道壓力較高，膽漏發生率也會提高。如果選擇內鏡+LC處理，雖然微創，但存在術后胰腺炎發作、消化道出血、穿孔等嚴重并發癥。內鏡下乳頭括約肌切開術破壞了Oddi括約肌的功能，可能造成反流性膽管炎，結石復發率相對增高，而且分期手術增加了治療費用及患者的痛苦[6-7]。對于合適的患者，我們嘗試采用LC、膽道探查膽道支架置入+一期縫合的方式，取得了一定效果。本組患者均成功完成手術，無中轉開腹。膽道支架代替T管支撐引流，減少了患者的不便及圍手術期風險。

采用膽道支架代替傳統T管外引流可減輕患者痛苦，降低并發癥發生率。但以往部分學者選擇的膽道支架不可自行脫落，術后需內鏡下取出，增加了費用及患者的心理負擔[8-9]。為避免再次內鏡手術的風險及麻煩，我們選擇J形可脫落支架，一般術后短時間內可自行脫落，有效減少了治療費用、二次ERCP帶來的痛苦及可能的風險。本組患者中，僅1例出現膽道支架逆行向肝內移動，未自行脫落，引起膽道感染，后經消化內鏡取出后治愈。有學者曾自制J形膽道自脫落支架[10]，我們采用輸尿管雙J管一端作為膽道支架，方便獲取。J形管可隨著腸管蠕動而自行脫落，有效防止了逆行感染的發生。

以往擔心，選擇膽道支架代替T管，如支撐引流時間較短，一期縫合可能引起術后膽道狹窄，尤其膽道擴張不明顯的患者。本組患者中，經短期隨訪，未見明顯膽道狹窄或結石短期復發。在合適的患者中，J形膽道支架能有效達到支撐引流的作用，減少膽漏的發生。本組患者除一例發生輕微膽漏經引流通暢后拔除引流管，余者均未發生明顯膽漏。

我們認為，選擇患者及操作過程中應注意：(1)術前應行MRCP檢查，明確診斷。術前MR檢查可有效評估、判斷結石大小、數量，有無嵌頓，膽總管直徑，有無急性炎癥，下段有無狹窄等，為選擇合適的患者提供重要依據。選擇病例時應選擇膽道炎癥較輕微、膽總管結石較少、無明顯肝內膽管結石或多發細小結石的患者。如選擇急性膽管炎發作的患者，膽管炎癥較重，膽管壁厚，縫合后易引起膽管內徑狹窄、膽道壓力增高，增加膽漏的風險。(2)對于膽總管擴張不明顯的患者，精細的手術操作是關鍵，動作應輕柔，避免采用取石鉗或探條反復摩擦刺激膽管及十二指腸乳頭，以免造成膽管內壁或十二指腸乳頭水腫。部分膽總管結石可通過加壓水沖或擠壓的方法取出。采用膽道鏡取石操作應精準，避免反復取石刺激膽管。(3)膽管縫合時我們一般采用連續縫合的方式，縫線選擇抗菌薇喬線或Quill免打結縫合線，縫合時注意針距及邊距，不宜過寬，收緊縫線時應注意松緊適當。(4)縫合完畢沖洗干凈后應用小方紗檢查是否存在膽漏，必要時加縫1～2針。適當應用生物蛋白膠有助于減少膽漏的發生。(5)術后我們常規應用奧曲肽或生長抑素治療，保持引流通暢，監測引流液顏色及量的變化。

膽總管擴張不明顯時，嚴格選擇病例，術中精細操作、縫合，LC、膽總管探查取石膽道支架置入+膽總管一期縫合術是安全、有效的。

參考文獻：

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