腹腔鏡十二指腸空腸吻合術治療腸系膜上動脈壓迫綜合征的臨床分析

鄭 剛，張進峰，張建軍

(鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州，450006)

腸系膜上動脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS)是指腸系膜上動脈及伴行的靜脈壓迫十二指腸水平部，引起十二指腸瘀滯而間歇性發作的上腹痛、嘔吐等消化道梗阻表現。2012年3月至2017年2月我院共收治8例SMAS，保守治療效果較差，均行腹腔鏡下十二指腸空腸吻合術，臨床效果滿意。因為手術要求較高，目前在國內鮮有報道，現將我們的手術治療經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例患者中男3例，女5例；22～47歲，平均(34.0±8.8)歲。病程2～9年，平均(5.4±2.1)年。均表現為反復發作的餐后上腹脹痛，飽脹感，反復嘔吐，嘔吐物為胃內容物或嘔吐物中含有膽汁，癥狀可通過左側臥位或膝胸位改變身體姿勢獲得減輕，但反復發作，伴有體重明顯下降與消瘦，6例輕度貧血，血紅蛋白90～105 g/L。

1.2 影像學診斷 除上述臨床表現外，均行上消化道X線鋇餐檢查，顯示胃內大量潴留液，鋇劑入十二指腸后水平段擴張，鋇劑滯留，逆行蠕動強烈，在十二指腸的水平部呈典型垂直的鋇柱截斷征。均行腹部CT血管造影(CT angiography，CTA)，顯示胃及十二指腸球部、降段、部分水平或升段有不同程度擴張，腸系膜上動脈對十二指腸水平或升段形成明顯光滑壓跡，壓跡前后腸管管徑差異明顯，有截然分界現象(圖1)；腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角過小，為20.1°～23.0°(圖2)。

1.3 手術方法 8例患者均行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術。麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡。直視下分別于雙側鎖骨中線臍水平、右側鎖骨中線肋緣下2 cm做小切口，穿刺Trocar，將橫結腸向上翻起，顯露擴大膨脹的十二指腸降部、水平部(圖3)，橫行切開其上橫結腸系膜，游離十二指腸，部分松解屈氏韌帶，使十二指腸第三或第四段下降至較寬大的腸系膜上動脈與腹主動脈之間，部分解除血管對十二指腸的壓迫，應用腔鏡下切割吻合器將Treitz韌帶7.5～10 cm的近端空腸與十二指腸水平部行側側吻合(圖4)，吻合口>5 cm，漿肌層縫合加固，再將切開的橫結腸系膜邊緣間斷縫合固定于十二指腸壁，以免發生內疝。吻合口旁左右及盆腔放置3根引流管。對于3例營養狀況較差、發病時間長、吻合口不甚滿意的患者，為預防發生吻合口瘺造成嚴重后果，我們提前在吻合口下方15 cm處空腸行造瘺術，放置營養管，術后4～5 d腸功能恢復后，予以腸內營養液。

圖1 CT顯示腸系膜上動脈壓迫十二指腸(箭頭所指為腸系膜上動脈) 圖2 CTA顯示腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角很小(箭頭所指為腸系膜上動脈)

圖3 腔鏡下見腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部，造成水平部擴張，小箭頭所指為腸系膜上動脈，大箭頭所 圖4 進行空腸和十二指腸側側吻合指為十二指腸水平部

2 結 果

本組8例均順利完成腹腔鏡十二指腸空腸吻合術，無一例中轉開腹或死亡。手術時間60～137 min，平均(98.6±30.2) min；術后住院10～19 d，平均(14.8±2.7) d；術中出血量50～120 ml，平均(85.6±24.1) ml。術后腹痛、腹脹癥狀消失，其中1例發生吻合口瘺，經腸內營養支持，通暢引流，術后2周愈合，余均無吻合口瘺、消化道出血等并發癥發生。術后隨訪0.5～3年，無嚴重并發癥發生。

3 討 論

SMAS又名Wilkie綜合征，1927年英國的Wilkie收集報告75例慢性十二指腸梗阻，指出其是具有相關特征的綜合征，表現為進食后上腹痛、噯氣、飽脹，常伴有大量嘔吐物。癥狀為間隙性發作，持續1～2 d，此后可緩解數周。慢性病程常使患者體重明顯下降、消瘦，有半數患者發作時取左臥位或俯臥胸膝位可使癥狀得到部分緩解[1]。

SMAS好發于年輕人群，約3/4為10～39歲，60%為女性。腸系膜上動脈以30～40°由主動脈分支向下垂，十二指腸的第三部(水平部)經過這個夾角中，Treitz韌帶懸吊十二指腸第四部(升部)及空腸的連接處，其后壁由腰椎、椎旁肌、主動脈組成。正常人體內，位于腸系膜上動脈起始部的脂肪、淋巴組織可保護十二指腸，使其免受壓迫，此病常發生于體形消瘦的患者[2]。

Bhagirath等[3]進行了100例患者的前瞻性研究(男58例，女42例)，患者行CT掃描常規檢查，包括動脈、靜脈相，測量主動脈、腸系膜上動脈間的夾角，距離、角度的平均值采用標準差與95%置信區間進行統計處理，計算體重指數，得出結論：體重指數與主動脈、腸系膜上動脈的夾角存在很強的正相關關系，隨著體重指數的增加，角度也增加了，因此減少了SMAS的機會。本研究回顧了8例SMAS患者的臨床資料，除常規X線消化道鋇餐檢查外，均行腹部CTA檢查，發現主動脈與腸系膜上動脈的夾角較小，從而更加確診SMAS，同時也為臨床癥狀相似、疑似SMAS的患者影像學診斷提供了更加可靠的方法，也是避免誤診的重要手段。

雖然SMAS的臨床表現與許多疾病有相似之處，但有獨特的影像學特征，使其非常容易被診斷，首先應嘗試保守與營養支持治療，如果效果不佳，手術是更好的選擇[4]。關于SMAS的治療方法目前意見不一，起初學者認為首選保守治療，包括體位療法及禁食、胃腸減壓、腸外營養，待癥狀緩解、體重增加后可逐漸過渡為腸內營養，最終恢復至正常飲食。慢性SMAS有多年病程，保守治療不能使體重上升、梗阻緩解，最終需手術治療。手術方式主要有：(1)十二指腸血管前移術；(2)十二指腸空腸側側吻合；(3)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合。早在1927年Wilkie就提倡十二指腸空腸吻合術作為SMAS最肯定的治療方法[1]。十二指腸空腸吻合術是最常見的外科治療SMAS的方法，隨訪結果顯示術后癥狀改善，平均體重增加[5]。

隨著微創技術的發展，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術已應用于SMAS，1998年外國學者Gersin等[6]報道了首例腹腔鏡十二指腸空腸吻合術，相較傳統手術治療，減少了切口并發癥，減輕了術后疼痛，術后恢復時間短，而且SMAS患者通常消瘦，腹壁很薄，解剖清晰，更利于腹腔鏡手術。Fraser等[7]也認為，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術應作為SMAS治療的首選。我們正是基于此，為8例確診的SMAS患者行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術，臨床效果較滿意。

最新文獻報道的治療SMAS的手術方法中，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術是應用最廣泛的，具有較高的成功率及可接受的并發癥發生率，是可靠的微創治療方法[8]。但行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術前，營養支持仍是非手術治療的首選[9]。Abol等[10]認為，適當的保守措施可成功緩解癥狀，增加體重，預防并發癥包括死亡的風險。

本組中8例患者術前均予以充足的能量、營養支持治療，術前糾正營養不良，使白蛋白在35 g/L以上，糾正貧血，使血紅蛋白在105 g/L以上。SMAS是良性疾病，雖然通過內科保守治療后癥狀可得到緩解，但不能根治，嚴重影響了患者的生活質量，因此，筆者認為1年以上的正規內科保守治療無效者應果斷采取手術治療，從根本祛除病因，提高患者的健康狀況，改善生活質量。與另外一種常用的手術方法相比，十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術曠置的腸管較長，通常50 cm以上空腸，對后期的腸道營養吸收可能存在一定影響，且有兩處吻合口，無疑增加了腸瘺的風險。我們在行腹腔鏡十二指腸空腸吻合術時，應用腔鏡直線切割吻合器，吻合口寬度3 cm以上，不可吸收縫線漿肌層包埋，側側吻合口不能有張力，部分松解屈氏韌帶，避免形成夾角；帶導絲胃管術中直視下置入十二指腸球部以下、吻合口以上，利于抽吸膽汁、胰液，以減少消化液的分泌、減輕十二指腸內的張力，從而減少腸瘺的發生。對于吻合口不甚滿意的病例，術中果斷行腹腔鏡輔助空腸造瘺，術后可更早地啟用造瘺管，患者受益更多，護理也更加方便、人性化[11]，具有手術創傷小、康復快、安全、并發癥少、住院時間短等優點[12]，因吻合后短時間內難以進食，其利于術后營養支持，對于預防腸瘺等嚴重并發癥的發生十分重要。

本研究選取的病例數較少，但也積累了一定的經驗與手術體會，隨著患者長期隨訪資料的補充及此后新納入手術患者的進一步探討研究，我們相信，腹腔鏡十二指腸空腸吻合術會為SMAS提供確切的手術治療，具有重要的臨床意義。

參考文獻：

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