三孔腹腔鏡對比傳統五孔腹腔鏡用于結直腸癌手術的臨床療效差異性分析

王 釗 彭林濤 許書清

結腸直腸癌是1種胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期發病隱匿，后期會出現貧血、體重減輕等癥狀，死亡率較高。針對結直腸癌的治療，傳統的五孔腹腔鏡(five port laparoscopic assisted colorectomy，FLAC)手術治療比較常見，但戳孔數量較多，易出現感染出血、器官損傷等事件，而且臨床操作中所需術者較多，手術醫生學習曲線較長，不利于醫院實際操作[1]。為了改善手術效果、降低術后并發癥發生率、改善患者預后，國內外腹腔鏡術專家正在嘗試減少操作套管數量與操作術者，新的三孔腹腔鏡(three port laparoscopic assisted colorectomy，TLAC)手術方式被提出，成為了醫學界研究的熱點之一。因此本研究針對結直腸癌患者，深入分析了三孔腹腔鏡與傳統五孔腹腔鏡的臨床療效差異，旨在改善患者生活質量，同時為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照患者的性別、年齡、腫瘤分化程度、BMI、TNM分期逐一配對，選取2014年1月至2017年1月在本院治療的結直腸癌患者104例，其中行傳統五孔腹腔鏡治療(五孔組)與行三孔腹腔鏡治療(三孔組)各52例。五孔組患者中男性28例，女性24例，平均年齡(52.61±4.32)歲，BMI為(22.12±4.11)kg/m2；三孔組患者中男性31例，女性21例，平均年齡(53.64±3.95)歲，BMI為(22.34±3.75)kg/m2。2組患者基本資料差異沒有統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會同意。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：經檢查確診為原發性結直腸癌患者；年齡≥18歲；手術時未同時行放療；無其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病；HIV抗體均陰性；患者同意參與此次研究。

排除標準：未確診為結直腸癌患者；年齡<18歲；患者為良性疾病手術；患者為復發、多原發癌病例；患者手術同時行放療；HIV抗體為陽性；患者不同意參與此次研究。

1.3 方法

首先對手術患者建立氣腹，壓力設置為12～15 mmHg。①三孔法：建立氣腹，壓力設置為12～15 mmHg，在右髂前上荊內側2 cm左右置入10 mm穿刺套管，做為主操作孔，副操作孔為右側腹壁平臍水平，置入5 mm套管，腹部觀察孔為臍上方10 mm處，置入鏡頭。②五孔法：主操作孔為右下腹戳孔置入12 mm套管，左右腹直肌外部邊緣、左下腹置入5 mm套管，臍孔置入10 mm鏡頭[2]。

手術后對患者進行定期隨訪，主要方式為門診和電話隨訪。隨訪內容為體檢、胸腹部CT、血清學檢查等。隨訪截止時間為2017年6月，中位隨訪時間為(17.21±2.33)個月。整理收集所有患者的一般資料、手術資料、術后恢復情況、臨床參數、血清學指標等數據。

1.4 評價指標

手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中并發癥等；②病理參數：腫瘤分化、清掃淋巴結數目、上下切緣距離、結果等；③術后恢復情況：術后并發癥，術后住院時長，術后進食流質、半流質時間等；④經濟學指標：住院總費用、手術費用、材料費、醫藥費等；⑤血清學指標：手術后患者機體內IL-17、TGF-β濃度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標對比

三孔組與五孔組的在手術時間上的差異具有統計學意義(P<0.05)；在手術中出血量與手術中并發癥上的差異均沒有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者手術相關指標對比

2.2 2組患者病理參數對比

2組患者手術切除標本邊緣病理學檢查均為陰性，標本長度、清掃淋巴結數量、遠近端切緣長度差距不大，差異均沒有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者病理參數對比

2.3 2組患者術后恢復情況對比

三孔組的術后住院天數、并發癥例數、術后進食時間優于五孔組，但差異均沒有統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后恢復情況對比

2.4 2組患者經濟學指標對比

三孔組的各項經濟學指標均低于五孔組，其中在材料費上的差異具有統計學意義(P<0.05)；其他各項指標差異均沒有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者經濟學指標對比元)

2.5 2組患者術后血清學指標對比

2組患者術后血清學指標較手術前均降低，而三孔組的IL-17、TGF-β均低于五孔組，其中在IL-17上的差異具有統計學意義(P<0.05)；而TGF-β濃度的差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后血清學指標對比

3 討論

傳統的FLAC手術被廣泛應用，取得一定療效的同時也暴露出許多問題[3]。由于套管數量較多，主刀醫師無法全部操作，需要助手掌握2個套管，由于兩者手術站立位置、觀看顯示器的角度的不同，而且腹腔鏡鏡頭通常依據主刀醫師操作的需要，影響助手觀察，會出現“鏡面效應”、“離屏效應”，對患者造成不必要的損傷，影響手術質量[4-6]。而目前新提出的TLAC手術減少了穿刺套管的數量，從而限制了置入腹腔的器械數目，減少了對內臟器官的牽扯。除此之外，TLAC手術可由主刀一人完成，減少了醫院用人量，受到了臨床醫學界的廣泛關注[7-8]。目前，關于三孔腹腔鏡對比五孔腹腔鏡針對結直腸癌患者的療效對比的研究不在少數，何承平[9]比較了3種腹腔鏡結直腸癌切除術以及開腹手術的臨床療效，發現穿刺孔的減少有利于人員配備不足的醫院開展對結直腸癌的手術治療；葉楓等[10]通過對2種手術方式的比較，探討了三孔腹腔鏡的安全性、根治性與臨床療效，發現三孔腹腔鏡安全可行，能夠降低手術費用。但這些研究部分結論并不統一，需要進一步深入探討。

因此本研究將在本院治療的結直腸癌患者通過逐一配對，選取了52對患者，對比分析了行三孔腹腔鏡與五孔腹腔鏡患者的手術指標、病理參數、術后恢復情況、經濟學指標、血清學指標，發現行三孔腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后恢復情況、經濟費用、血清學指標均優于五孔腹腔鏡組，但2組患者的病理參數差異不大。出現這一結果的原因可能是：TLAC可由主刀一人完成，不需要助手輔助穿刺套管，減少了干擾，手術相對穩定，因此手術時間較短，相應的術中出血量也較少[11-12]。TLAC減少了穿刺套管，從而顯著降低了切口并發癥的幾率與套管對切口的反復摩擦引起的疼痛，有助于術后腸道功能的恢復，套管的減少也直接影響了材料費用，明顯降低了患者住院總費用[13]。而主刀醫師行TLAC與FLAC遵循的手術原則相同，因此兩者病理參數接近。而IL-17是Th17細胞亞群的標志性細胞因子，可以產生促炎因子。還可以形成抑制腫瘤的免疫監視，導致腫瘤進一步發展；TGF-β也可刺激腫瘤血管的形成，在腫瘤進展過程中也非常重要。2組濃度較手術前均降低提示了腹腔鏡手術的可行性。

綜上所述，在針對結直腸癌的手術治療中，三孔腹腔鏡較傳統五孔腹腔鏡更有優勢，能夠縮短手術時間，改善患者術后恢復情況，并顯著減少患者住院費用。

[1] 尹 林，黃客增，蔡尚坤.腹腔鏡與傳統開腹根治術治療右半結腸癌臨床療效的對比分析〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(10)：1669-1671.

[2] 朱渝軍，陳 剛，胡 佳，等.腹腔鏡與開腹手術治療結直腸癌的臨床療效及術后并發癥的比較〔J〕.實用癌癥雜志，2016，31(1)：103-106.

[3] 周愛國，李繼紅，周 寧，等.多次單采血小板獻血者外周血網織血小板百分比水平的變化〔J〕.臨床輸血與檢驗，2016，18(5)：475-477.

[4] 閆 軍，李 亮.腹腔鏡與傳統開腹手術治療直腸癌的安全性及遠期療效比較〔J〕.標記免疫分析與臨床，2015，22(2)：109-112.

[5] 高 勇，李治國.不同手術方式在結腸癌治療中的效果分析和預后比較〔J〕.癌癥進展，2017，15(5)：277-278.

[6] 汪 波，蔡 遜，劉 勇，等.單孔法與三孔法腹腔鏡腹股溝疝修補療效對比分析〔J〕.腹部外科，2017，30(1)：57-60.

[7] Li-Bin R，Bin HE，Gastroenterology DO，et al.The clinical efficacy of laparoscopic colorectal cancer radical resection and its impact on gastrointestinal function〔J〕.Int J Surg，2016，28(3)：317-319.

[8] Wang L，Zhang JB，QI-Xin.Comparison of the clinical efficacy of laparoscopic and open radical resection of colorectal cancer〔J〕.Int J Surg，2015，98(6)：568-572.

[9] 何承平.不同結直腸癌手術臨床療效及術后并發癥研究〔J〕.臨床外科雜志，2015，23(7)：538-540.

[10] 葉 楓，季曉頻，張 弢，等.三孔法腹腔鏡直腸癌根治術的臨床研究〔J〕.腹部外科，2014，27(4)：271-273.

[11] Gao WJ，Fu-Guang LI.The clinical efficacy of laparoscopic resection for colorectal cancer and the effect on gastrointestinal function〔J〕.Onco Prog，2016，1(3)：158-165.

[12] Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et al.Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial)：multicentre，randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2015，365(2)：1718-1726.

[13] Zhang Y.Comparison of clinical efficacy of laparoscopic uterine fibroids and traditional open surgery in the treatment of uterine fibroids〔J〕.CCME，2016，164(12)：432-434.