2種麻醉方案對腦幕上腫瘤手術麻醉蘇醒期血流動力學影響對比

白香花 張生茂 段偉琴

近年來，行顱腦腫瘤手術的患者越來越多。右美托咪啶是1種新型的α2腎上腺受體激動劑，具有極高的特異性和選擇性，鎮靜鎮痛效果令人滿意[1]。本文旨在探討右美托咪啶、丙泊酚兩組藥物在復合其他麻醉藥物中各自對腦幕上腫瘤手術患者麻醉蘇醒期血流動力學的影響情況，以分析最佳的麻醉方式，現筆者將近一年期間在我院行手術治療的84例顱腦腫瘤患者的相關資料整理總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇于2015年5月至2016年5月期間在我院行手術治療的顱腦腫瘤患者84例。納入標準：①年齡20～60歲，體重45～80 kg；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級之間；③患者均簽署知情同意術，術前心功能正常。排除標準：①伴有慢性疾病等其他手術禁忌癥；②內分泌病史以及肥胖病史；③丙泊酚及右美托咪啶過敏史；④患者精神系統疾病，無法正常溝通交流。對照組中男性24例(57.14%)，女性18例(42.86%)，年齡20～60歲，平均年齡(38.2±7.9)歲，體重45～80 kg，平均體重(56.2±10.3)kg，ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級17例；觀察組中男性25例(59.52%)，女性17例(40.48%)，年齡22～59歲，平均年齡(38.3±8.6)歲，體重46～79 kg，平均體重(56.9±11.2)kg，ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅲ級18例。兩組顱腦腫瘤患者在ASA分級、平均體重等一般資料上大體一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術前常規禁食、禁水12 h，同時在術前0.5 h予阿托品0.5 mg肌注。開放靜脈通路，30 min內聚明膠肽注射液，按照5 ml/kg的劑量輸注。對兩組患者在局部麻醉后行橈動脈置管并監測患者的有創血壓，報告收縮壓和舒張壓。行頸穿后常規輸液。觀察組患者在麻醉誘導前按0.5 μg/kg劑量給予右美托咪啶輸注，而對照組患者則是給予同等量的無菌0.9%NS，均在15 min內輸注完畢。靜注0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/kg咪唑安定、4 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨，氣管插管后行機械通氣。采用芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進行麻醉維持以確保麻醉的深度，同時觀察組在給予右美托咪啶持續靜注，以0.2～1.0 μg/kg劑量給藥，而觀察組則是給予丙泊酚，以3～10 mg/kg的劑量給藥。根據手術過程中患者的BIS值來調整丙泊酚或者右美托咪啶的使用劑量，以確保最佳的手術過程中麻醉效果。術前20 min左右停止靜注丙泊酚和右美托咪啶。在患者呼之能應、睜眼時拔除氣管插管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管后(t2)、切開硬腦膜時(t3)、腫瘤取出時(t4)、術畢時(t5)以及氣管拔除時(t6)的心率、血壓情況，并統計手術時間、輸液量、術中出血量、神經阻滯效果、蘇醒時間、拔管后的警覺/鎮靜(OAA/S)評分。觀察術后30 min、60 min以及120 min患者的疼痛情況，采用VAS評分評估疼痛情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學情況

與麻醉前相比，觀察組患者的t1、t3、t4時的血壓出現了明顯下降(P<0.05)，HR同樣明顯地減慢(P<0.05)。對照組患者t1時期血壓明顯下降，HR顯著減慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6時血壓則又較麻醉前明顯升高，同時HR顯著加快(P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者的血流動力學情況對比

注：與麻醉前相比，*為P<0.05；與對照組相比，#為P<0.05。

2.2 手術相關指標對比

對比兩組患者的手術時間、輸液量、術中出血量等指標，發現兩組患者并無統計學差異(P>0.05)。具體見表2。

表2 患者手術相關指標組間比較

2.3 神經阻滯效果

相較于對照組，觀察組患者神經阻滯起效時間、達最高平面時間明顯較短(P<0.05)，且持續時間明顯較長(P<0.05)，見表3。

表3 神經阻滯效果

2.4 蘇醒時間、拔管時間及OAA/S評分

相較于對照組，觀察組患者蘇醒時間、拔管時間顯著縮短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S評分也顯著升高(P<0.05)，見表4。

表4 蘇醒時間、拔管時間及OAA/S評分

2.5 疼痛情況

相較于對照組，觀察組術后30 min、術后60 min及術后120 min的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。具體見表5。

表5 術后VAS評分情況

3 討論

麻醉是外科手術過程中必需的一項臨床工作，也是確保手術是否能夠順利進行的前提。目前應用于手術麻醉中的麻醉藥物種類較多，作用機制也不盡相同，不同的麻醉方式在圍術期的麻醉效果也有較大的差異。神經外科手術的麻醉效果需要更加穩定的血流動力學，這是由于手術部位的特殊性所決定的。目前應用于腦幕上麻醉藥物以右美托咪啶較為常用，該藥物作用1種高特異性、高選擇性的α2受體激動劑，深受神經外科醫師的青睞。目前已經有相關研究證實右美托咪啶具有良好的鎮靜、鎮痛效果，且麻醉輔助作用明顯。此外，伴隨血漿中去甲腎上腺素濃度的下降，患者動脈血壓以及心率的減少表現為劑量相關性的。α2受體激動劑對人體血流動力的影響是通過高效激活外周的α2受體實現的，當激活后血壓會出現即時升高，而后再對中樞神經系統的α2受體進行激活，從而實現持續性的降低血壓[2-3]?？紤]到神經外科手術的特殊性，因此圍術期的患者血流動力學是否穩定就顯得尤其重要，當患者血流動力學發生大幅度波動時，患者極有可能因為血壓的急劇升高出現腦組織水腫甚至術野的出血，而當血壓明顯下降時，患者容易出現腦出血，局部腦組織也因為供血不足而導致不可逆的損傷[4]。開顱手術在手術結束時和麻醉誘導時血流動力學常出現劇烈波動。有文獻報道稱[5]，在腦幕上腫瘤手術前，予患者口服可樂定，可以更好的穩定氣管插管時的血壓，防止波動過大。而在婦科手術報道中，右美托咪啶也能夠穩定心血管反應。相關研究表示[6]在對顱腦腫瘤切除的患者，給予靜注右美托咪啶，能更好的抑制氣管插管反應，術畢前30 min靜注右美托咪啶也可以更好的穩定呼吸、心率。此外，右美托咪啶除了能夠穩定血流之外， 也會有導致低血壓、竇緩的不良反應，猜測發生的原因可能和右美托咪啶的大劑量給藥有密切關系。但在本次研究中未出現有明顯的不良反應，這或許和參與研究的樣本量較少有一定的關聯。丙泊酚是1種起效快，作用時間短的靜脈麻醉藥，可降低腦血流量和腦代謝率，同時不影響腦血流的自主調節功能[7]。

通過上述研究結果可知，和麻醉前相比，觀察組患者的t1、t3、t4時的血壓出現了明顯下降(P<0.05)，HR同樣明顯的減慢(P<0.05)。對照組患者t1時期血壓明顯下降，HR顯著減慢(P<0.05)，而在t2、t5和t6時血壓則又較麻醉前明顯升高，同時HR顯著加快(P<0.05)。觀察組患者在t1外的各個時間點的血壓、心率穩定性均優于對照組(P<0.05)。說明觀察組患者在應用了右美托咪定后，對于穩定患者的血壓、心率方面效果更加優異。另外，盡管觀察組患者在t1、t3、t4時血壓下降明顯，但處于臨床可接受的范圍內，猜測可能和交感神經在使用右美托咪啶后得到抑制，且其還可相對增強迷走神經活性有一定關聯。觀察組神經阻滯起效時間、達最高平面時間均短于對照組(P<0.05)，且持續時間長于對照組(P<0.05)，提示右美托咪定麻醉起效快、持續時間常，麻醉效果更佳。兩組患者的手術相關指標無統計學差異(P>0.05)，但相較于對照組，觀察組患者蘇醒時間、拔管時間顯著縮短(P<0.05)，且在拔管后的OAA/S評分也顯著要高(P<0.05)。術后30 min、術后60 min以及術后120 min觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，進一步說明了右美托咪啶相比丙泊酚能夠縮短蘇醒時間，幫助患者快速恢復神志，分析原因是由于右美托咪啶對腦內藍斑核突觸前膜α2受體有一定的激動作用，從而對去甲腎上腺素的釋放起到阻礙作用，使突觸后膜的興奮性降低，并產生類似于自然睡眠的鎮靜、催眠作用。

綜上所述，在腦腫瘤手術中應用右美托咪啶或丙泊酚復合七氟烷、芬太尼麻醉，麻醉效果均較為滿意，右美托咪啶能抑制血流動力學反應，神經阻滯起效快，持續時間長，術后蘇醒快，鎮痛效果好，值得臨床推廣借鑒。

[1] 朱子夫.右美托咪定對腦幕上腫瘤手術麻醉蘇醒期血流動力學影響〔J〕.中國保健營養(下旬刊),2012,22(6):1227-1228.

[2] 孟馥芬,維 拉,宣 斐,等.右美托咪定在顱腦腫瘤手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,2014,30(11):1104-1106.

[3] 林賽娟,田國剛,姚歡琦,等.右美托咪啶復合芬太尼及七氟烷用于腦腫瘤手術的麻醉效果及對血流動力學的影響〔J〕.現代生物醫學進展,2015,15(18):3540-3543.

[4] 林紹立,林 梁,陳振毅,等.地爾硫(卓)復合小量異丙酚對腦腫瘤全麻撥管血流動力學的影響〔J〕.藥物流行病學雜志,2006,15(3):133-135.

[5] 郭華靜,馬明祥.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注對腦腫瘤手術患者的麻醉效果〔J〕.中國醫師進修雜志,2012,35(18):57-58.

[6] 陳宏尊,胡雨林,黃 海,等.右旋美托咪啶對腦腫瘤切除術患者芬太尼的用量及血流動力學的影響〔J〕.中國基層醫藥,2013,20(3):353-355.

[7] 李 燕,王志杰,郭旭東,等.腦腫瘤手術實施瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注麻醉的效果分析〔J〕.中國療養醫學,2015,24(3):244-245.