局限性肺部磨玻璃影對早期肺癌的診斷價值

劉 靜

肺癌作為臨床常見疾病，其病死率居惡性腫瘤的首位，且近年來發病率呈不斷上升趨勢[1]，嚴重威脅患者的生命健康。雖然進行了大量的肺癌影像學診斷研究，但約75%的肺癌患者確診時仍進展到晚期。目前肺癌患者的5年總體生存率僅為15%，而Ⅰ期肺癌早期手術切除者其5年生存率可以達到70%以上[2]。近年來隨著螺旋CT 在健康人群體檢和高危人群肺癌篩查中的廣泛使用，肺部局限性磨玻璃密度影(focal ground-glass opacity,fGGO)獲得了較高的臨床檢出[3]。研究顯示fGGO與早期肺癌有較密切的關系[4]。fGGO是一種特征性的影像學表現，但卻不是肺癌的特異性征象。鑒于Ⅰ期肺癌相對較好的預后，且fGGO對Ⅰ期肺癌的早期診斷研究較少，本研究旨在探討fGGO在早期肺癌診斷中的應用價值，為肺癌的早期發現和診斷提供參考，進一步改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月在本院行胸部CT示肺部有局限性直徑≤5 cm fGGO病灶的患者98例，其中男性66例、女性32例，年齡為33～82歲，平均(58.74±6.21)歲。98例中有吸煙史者37例，合并慢性阻塞性肺病11例，17例有咳嗽、咳痰癥狀，13例有胸痛、胸悶癥狀，4例有痰中帶血，64例為常規體檢時發現，無任何臨床癥狀。全部患者均經過CT 引導下穿刺或手術病理診斷，分為Ⅰ期肺癌組63例與良性病變組35例。

1.2 納入標準

所有患者的臨床資料完整，自愿參加本研究，均簽署知情同意書。其中肺癌患者的診斷符合中華醫學會腫瘤學分會關于肺癌的診斷與鑒別診斷標準，并根據國際肺癌分期系統將Ⅰ期肺癌分為T1aN0M0、T1bN0M0與T2aN0M0[5]。

1.3 檢查方法

選用東芝 AquiLionCX 64排多層螺旋CT，掃描條件為：電壓120 Kv,電流250 mA，機架轉速0.3 s/圈。患者呈平臥位，從肺尖逐層掃描直至肺底。首先對全肺進行常規掃描，層厚與間隔均為5 mm，發現孤立病灶后對病灶局部進行高分辨率薄層(Thin-section CT)重建，層厚1 mm，間隔0.6 mm。觀察窗位為-600 Hu，窗寬1 600～1 800 Hu。

1.4 評價指標

(1)觀察胸部CT fGGO的影像學及形態學特征。由2位高年資醫師采用雙盲法閱片，對病灶的形狀、直徑、病灶邊緣及內部征象進行分析。觀察病灶邊緣的光滑程度、分葉征、毛刺征、血管集束征與胸膜凹陷征，以及病灶內部是否出現鈣化、空洞。意見不一致時請第3位主任醫師進行判斷，最終獲得一致診斷意見。根據fGGO的實性成分含量將其分為單純型磨玻璃影(pGGO)組與混合型磨玻璃影(mGGO)組。pGGO指完整病灶呈低密度，內可見支氣管或血管壁，但完全沒有實性組織成分；mGGO指病灶內部可見部分實性組織，且相應部分血管被覆蓋。(2)比較胸部CT fGGO診斷Ⅰ期肺癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及診斷一致率。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 肺癌病例與良性病變組一般情況

63例Ⅰ期肺癌患者中，男性38例、女性25例；平均年齡(59.23±6.81)歲；其中腺癌52例(82.54%)、鱗癌9例(14.29%)、腺鱗癌2例(3.17%)。35例良性病變患者中，男性18例、女性17例；平均年齡(53.74±7.38)歲；其中炎性假瘤16例(45.71%)、肺囊腫伴曲霉菌感染8例(22.86%)、肺結核7例(20.00%)、肺部炎癥4例(11.43%)。2組病例的性別差異無統計學意義(χ2=0.726，P=0.394)，年齡差異有統計學意義(t=6.829，P<0.001)。

2.2 不同類型fGGO病灶的惡性率比較

本研究98例患者中，總惡性率為64.29%(63/98)。mGGO組的惡性率為71.21%(47/66)，高于pGGO組的50.00%(16/32)，差異有統計學意義(χ2=4.224，P=0.040)，見表1。

表1 不同類型fGGO病灶的惡性情況/例

2.3 不同分期Ⅰ期肺癌pGGO與mGGO的比較

將63例Ⅰ期肺癌按不同TNM分期分為T1aN0M0、T1bN0M0與T2aN0M0等3組，各TNM組pGGO與mGGO的分布情況如表2，可見隨著TNM分期的提高，pGGO的比例呈降低趨勢，而mGGO的比例呈升高趨勢，差異有統計學意義(χ2=8.056，P=0.018)。

表2 不同分期Ⅰ期肺癌pGGO與mGGO的比較(例，%)

2.4 Ⅰ期肺癌與良性病變fGGO的CT特征比較

比較Ⅰ期肺癌組與良性病變組的CT征象，良惡性腫瘤的fGGO直徑分別為(23.37±3.56)mm、(24.13±3.82)mm，差異無統計學意義(t=1.344，P=0.083)。肺癌組fGGO呈不規則形的比例(61.90%)及邊界粗糙的比例(85.71%)均高于良性病變組(分別為40.00%、45.71%)，差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅰ期肺癌組fGGO呈毛刺征(93.65%)、分葉征(74.60%)及血管集束征(80.95%)的比例均高于良性病變組(分別為45.71%、31.43%、51.43%)，差異有統計學意義(P<0.05)。2組胸膜凹陷征比例的差異無統計學意義(P>0.05)。而良性病變組fGGO內部空洞(40.00%)和鈣化(22.86%)的比例高于Ⅰ期肺癌組(分別為7.93%、4.76%)，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Ⅰ期肺癌與良性病變fGGO的CT特征比較/例

2.5 fGGO診斷Ⅰ期肺癌的準確性

以病理結果為金標準來評價CT fGGO的診斷準確性，本研究共對90例患者獲得了正確的診斷，總一致率為91.84%，采用fGGO診斷Ⅰ期肺癌與病理金標準的一致性良好(McNemar配對卡方檢驗χ2=0.50，P=0.727),Kappa指數為0.824(P<0.01)。依據胸部CT fGGO的表現共對58例Ⅰ期肺癌患者做出正確的診斷，靈敏度為92.06%(58/63)，特異度為91.43%(32/35)，陽性預測值為95.08%(58/61)，陰性預測值為86.49%(32/37)。見表4。

表4 fGGO診斷Ⅰ期肺癌的一致性評價/例

3 討論

目前CT是早期發現與診斷肺癌的有效方法[6-8]，fGGO是肺部CT的一種重要征象，也是肺癌診斷的研究熱點。通過CT隨訪fGGO及相關臨床癥狀的變化有利于患者的明確診斷，大部分肺部良性病變在一段時間后即會出現典型癥狀或體征，在接受治療后可消散。然而，肺癌患者早期并無明顯臨床癥狀，fGGO可長期持續存在，并隨著時間而逐漸增大[9]。這種情況下對患者進行診斷性治療或給予隨訪，則有可能使惡性fGGO患者失去早期手術時機。有鑒于此，對于首次發現fGGO的患者，分析其CT fGGO的形態學特征及征象，對于早期識別惡性病灶以指導治療及改善預后有重要的意義。fGGO是指在高分辨率CT上表現為肺密度輕度增高影，通常呈較為模糊的、無固定的形狀的致密狀陰影，并且在陰影區仍可顯示肺血管及支氣管紋理[10]。fGGO的病理基礎為部分肺泡萎縮，肺泡壁及隔性間質呈輕至中度變厚，肺泡腔內部分充盈細胞、液體或無定形物質，肺泡間質增厚及終末氣管部分充填。任何使肺實質內空氣含量下降而又未完全堵塞肺泡的病變如肺癌、真菌感染、肺部炎癥、肺纖維化、肺出血等均可形成fGGO。fGGO是一種具有特征性卻非特異性的CT影像學表現，研究表明fGGO常常是肺部疾病特別是肺腺癌及細支氣管肺泡癌的早期表現。肺癌導致fGGO的主要原因可能為肺泡萎縮及成纖維增生。

根據GGO的影像學分布特征可以分為局限性GGO與彌漫性GGO，局限性GGO較多見于不典型腺瘤樣增生、局灶性纖維化、炎癥及早期肺癌，它包括pGGO與mGGO兩類。目前已明確pGGO與mGGO是同種疾病在不同發展階段的特征，pGGO沒有片狀、條狀影及實性結節，其病理基礎主要為病變組織依肺泡壁浸潤生長，起初肺泡內含氣比較充盈，不破壞肺泡結構。隨病變組織的蔓延增加，逐步導致肺泡結構塌陷，病灶開始向含實性成分的mGGO變化[11]。惡性fGGO多見于早期肺腺癌及細支氣管肺泡癌，fGGO 也能由炎癥、肺纖維化等良性病變引起，良性病變引發的fGGO約在30%[12]。本研究顯示在具有直徑≤5 cm fGGO的研究對象中，良性病變比例為35.71%。肺癌臨床病理分期與fGGO實性成分含量的多少關系密切，早期肺癌實性成分明顯少于晚期肺癌[13]。本研究表明，隨著Ⅰ期肺癌TNM分期的提高，pGGO的比例呈降低趨勢，而mGGO的比例呈升高趨勢，差異有統計學意義，與同類研究結果相似[5]，進一步提示如果fGGO病灶中含有實性成分，則其惡性變的可能性較大。本研究中，直徑≤5 cm 的fGGO病灶有64.29%的患者經病理證實為Ⅰ期肺癌，與文獻報道的fGGO 60%～76%的惡性率比較接近[14]。

本研究總體診斷一致率為91.84%，與金標準相比，診斷一致性良好。靈敏度為92.06%，特異度為91.43%，說明通過fGGO的影像學特征來評價病灶的良惡性，有助于Ⅰ期肺癌的早期診斷。本研究陰性預測值為86.49%，說明利用fGGO進行肺癌的早期診斷時也應注意鑒別診斷，診斷時應對患者的臨床資料進行綜合評估[15]。本研究顯示，Ⅰ期肺癌組fGGO呈不規則形及邊界粗糙的比例均顯著高于良性病變組(P<0.05)，且Ⅰ期肺癌組邊緣有毛刺征、呈分葉狀及病灶周圍有血管集束征的比例均顯著高于良性病變組(P<0.05)，與黃燕等[5]、Kishi等[16]研究一致。因此，對于fGGO邊緣粗糙模糊，出現毛刺征、分葉征或血管集束征等征象提示有很大可能為惡性，應通過肺穿刺活檢或手術病理等及時明確診斷。

綜上所述，fGGO的影像學表現具有較高的特征性，應根據fGGO病灶的類別、邊緣特征及內部結構對其性質進行綜合判斷，對早期肺癌患者早診斷、早治療，以提高療效，改善患者的預后。

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