多發性骨髓瘤引起假性高膽紅素血癥1例報道

丁 慧， 盛慧明， 孫致信， 左雪梅， 黃忠華

（1.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院檢驗科，上海 200336；2.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院血液科，上海 200336）

M蛋白是漿細胞或B淋巴細胞單克隆大量增殖時產生的異常球蛋白，其氨基酸組成及排列順序均一，空間構象、電泳特征完全相同，本質為免疫球蛋白或其片段（輕鏈、重鏈等）。由于M蛋白產生于單一克隆，因此常出現于多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）患者的血或尿中。這些M蛋白大多無抗體活性，所以又稱為副蛋白。近年來，已有多篇文獻報道M蛋白能干擾生化項目檢測，涉及不同樣本（血清或血漿） 、不同儀器以及不同的檢測方法[1]。我們近期發現了1例MM患者血清樣本引起假性總膽紅素（total bilirubin，TB）增高，對此本研究分別采用傳統稀釋方法和干片化學法進行糾正和確認。

1 病例描述

病例女，65歲，就診于上海交通大學醫學院附屬同仁醫院血液科，主訴血中球蛋白異常升高3個月，尿隱血陽性1個月。血清蛋白電泳檢測結果顯示在γ區可見M峰，即M蛋白，比例為43.33%，水平高達62.7 g/L，見圖1。血免疫固定電泳檢測結果顯示為IgG、κ型。尿液中檢出本周氏蛋白，尿免疫固定電泳為κ型，κ輕鏈為10.7 g/L，λ輕鏈＜0.05 g/L，κ/λ比值為267.5。初步診斷為MM，隨后收治入院。患者貧血，無黃疸，體格檢查顯示無臟器擴大。磁共振成像平掃顯示雙側髂骨及骶骨多發異常信號影，下腰椎、諸腰椎及骶椎異常信號改變。骨髓涂片顯示部分成熟紅細胞呈緡錢樣排列，漿細胞比例占4%。骨髓活檢、免疫組化結果示增生不成熟漿細胞占骨髓有核細胞的80%，確診為MM。

圖1 本例患者血清蛋白電泳圖譜

采用Modular DPP全自動生化分析儀（瑞士羅氏公司）及原裝配套試劑檢測鉀、鈉、氯、尿素、肌酐、TB、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）、總蛋白、白蛋白、球蛋白、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰基轉移酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。各項目檢測結果見表1。患者TB明顯升高，達138.0 μmol/L，但DBil正常（4.1 μmol/L）；球蛋白、ALT、AST、GGT和LDH檢測結果均升高。肉眼觀察血清無黃疸。隨后將樣本稀釋5倍后復測，TB結果依然高達120 μmol/L。

2 原因分析

觀察本例患者TB項目的反應曲線（圖2），并與正常樣本（TB為100 μmol/L）的反應曲線（圖3）作比較。結果顯示本例患者的樣本加入試劑1后吸光度（A）值即開始上升，而正常樣本在加入試劑1后A值無變化，直到加入試劑2后A值才發生變化。采用Vitros 5600干式生化分析儀（干片化學法，美國強生公司）重測TB，結果為8.6 μmol/L，DBil為4.0 μmol/L。

表1 本例患者常規生化項目檢測

圖2 本例患者TB項目的反應曲線

圖3 正常樣本TB項目的反應曲線

在隨后的治療過程中，共檢測3次κ輕鏈，隨著血液中κ輕鏈水平的降低，TB的檢測結果也逐漸降低，見表3。由此可以得出，當采用Modular DPP全自動生化分析儀檢測TB時，樣本中的κ型M蛋白對TB檢測產生了干擾。

表3 本例患者不同時期κ輕鏈水平與TB檢測結果的變化

3 討論

MM是漿細胞株異常增生，產生單克隆免疫球蛋白或片段（也稱M蛋白），并導致相關器官或組織損傷的血液系統惡性腫瘤。有研究顯示，MM患者的某些生化指標，包括TB、DBil、白蛋白、肌酐、磷、鈣、鐵和高密度脂蛋白膽固醇等檢測均會受M蛋白的干擾[2-10]。參考Roche試劑說明書，某些多發性骨髓瘤患者的結果可能出現正偏差。本研究中TB的檢測方法是重氮法，反應類型為兩點終點法。在正常情況下，加入試劑1后A值應無變化（圖3），而本例患者的樣本在加入試劑1后A值即開始上升。DUTTA[10]的研究結果顯示，M蛋白可能與TB項目試劑1中的增溶劑發生反應，形成沉淀物，當加入試劑2時，M蛋白還繼續與試劑1中的增溶劑反應（圖2），使A值明顯升高，導致儀器計算出的TB結果明顯升高，即TB檢測結果假性升高。而采用干片化學法檢測此樣本時，由于干片試劑采用多涂層薄膜干片技術，共4層，樣本到達反應層前必須先穿過擴散層[1]，擴散層是由TiO2、BaSO4和醋酸纖維素構成的100～300 μm的多空聚合物，聚合物的孔徑為1.5～30.0 μm，擴散層不僅可阻留細胞、結晶和其他小顆粒，也可以讓大分子，如蛋白質等滯留，因此本例患者樣本中的κ型M蛋白被滯留于擴散層，所以不會對TB的檢測產生干擾。另外，沈敏娜等[1]的研究結果顯示，使用生理鹽水稀釋7例M蛋白干擾C反應蛋白和高密度脂蛋白膽固醇檢測的樣本，得到了較理想的結果。但本研究僅對樣本進行了5倍稀釋，并未做進一步的稀釋試驗驗證稀釋是否可以去除M蛋白對TB檢測的干擾，因此稀釋是否能去除M蛋白干擾還有待進一步研究。

并不是每個MM患者都發生M蛋白干擾TB檢測的情況，只是個別病例會發生，而且不同病例偏差程度也可能不同。本例患者的情況提示：血清樣本是否有黃疸可以用肉眼判斷，如果樣本上流水線檢測，就需要對高TB水平的樣本設定血清黃疸指數；一旦發現TB結果與血清黃疸指數或肉眼觀察不符，需結合臨床診斷，考慮樣本中是否存在干擾物質。一旦確定有干擾物質應想辦法去除或更換檢測方法，以免影響臨床診斷。

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