選擇性順行腦灌注及主動脈球囊阻斷聯合中低溫停循環在A型主動脈夾層全弓置換術中的應用初探

張韶鵬，陳彤云，姜楠，陳慶良△

經典孫氏手術是一種將開放手術和腔內介入手術相結合的改良象鼻支架技術［1］，已成為目前A型主動脈夾層手術的標準術式［2］。停循環過程中腦、脊髓及內臟保護是手術成功的關鍵。目前，深低溫停循環技術作為主動脈手術中腦保護的重要策略，在臨床應用中取得良好效果的同時，也伴隨著內環境紊亂、凝血功能損害及器官損傷。選擇性順行性腦灌注技術及主動脈球囊阻斷技術的出現，使中低溫停循環成為可能，正逐漸取代深低溫停循環成為主動脈弓手術的一種新趨勢［3-4］。而我國成人主動脈弓手術應用中低溫停循環聯合選擇性腦灌注技術作為腦保護策略的覆蓋率僅14.6%［4］；停循環期間，對于脊髓、內臟等的保護作用更是鮮有學者關注［5］。目前已有學者在手術中聯合主動脈球囊阻斷技術，以求進一步縮短停循環時間，減少脊髓、內臟缺血損傷［6］，但國內少見相關文獻報道。本研究旨在探討選擇性順行性腦灌注技術及主動脈球囊阻斷技術聯合中低溫停循環技術在A型主動脈夾層手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月—2018年1月收治的10例行經典孫氏手術的A型主動脈夾層患者，男9例，女1例，年齡48～71歲，平均年齡（54.00±7.85）歲。術前采用自體血小板分離技術，分離自體血小板備用，其余成分回輸。術中采用選擇性腦灌注及主動脈球囊阻斷技術聯合中低溫停循環技術（鼻咽溫度28℃左右）。

1.2 手術方法 患者前正中切口，正中劈開胸骨，肝素化，經右側腋動脈、股動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，此時開始降溫，植入左房管。鼻咽溫度32℃時阻斷橫竇，直視下灌注混血停跳液。切開主動脈，剪除病變主動脈，沖洗，降低鼻咽溫度至28℃，左頸動脈插管，雙側腦灌注，阻斷頭臂動脈，停循環，于左鎖骨下動脈以遠降主動脈植入術中支架。4/0滑線連續縫合四分叉人工血管和降主動脈支架近端，降主動脈植入球囊阻斷血流（圖1），股動脈灌注開放，恢復內臟及下肢供血。吻合四分叉人工血管近心端和升主動脈，升溫排氣，心臟除顫復跳。5/0滑線連續縫合，依次將左頸總動脈、頭臂干、左鎖骨下動脈和人工血管吻合。升主動脈持續引流，心率、血壓平穩后減流量并停止體外循環。撤除體外循環管路，中和肝素，止血，置心表臨時起搏導線，置心包縱隔引流管各一根，關胸。術畢，送入監護室。

Fig.1 Picture showing balloon catheter occlusion of descending aorta圖1 降主動脈植入球囊阻斷血流示意圖

1.3 術后處理與臨床評價 術后轉入心外監護室，每30 min評估一次瞳孔、神智、四肢肌力變化。監測動脈血氣分析等各項指標，記錄引流量，及時糾正內環境紊亂。術后24h檢測肝、腎功能及血常規，急性腎功能衰竭者行床旁持續血液濾過治療。密切觀察神經損傷情況，永久性神經損傷：卒中、昏迷、截癱；一過性神經損傷：術后24～72h內恢復的譫妄、躁動，癲癇發作、精神癥狀或短暫性腦缺血發作。出現神經系統并發癥者，酌情行腦CT檢查、腦脊液引流、降顱壓、營養神經等處理。

2 結果

10例患者中無死亡病例發生，均順利康復出院，平均住院時間（18.0±6.7）d。術中降溫用時（31.38±3.35）min，停循環時間（8.75±1.48）min，升溫用時（62.13±15.06）min，轉機時間（153.25±15.27）min，阻斷時間（94.62±12.24）min，手術時間（377.62±32.71）min。自體血回輸（800.0±86.6）mL，未輸注異體紅細胞等成分血。術后平均復蘇時間（3.00±1.02）h，24h內引流（645.71±40.66）mL。

術后1例患者發生急性腎衰竭，合并精神障礙，持續床旁血液濾過治療4d后腎功能好轉，后轉?？漆t院繼續治療。其余患者均肌酐輕度升高，最高值出現在手術第2天，肌酐（121.57±33.39）μmol/L。1例患者術后發生一過性下肢運動障礙，在24h內恢復。1例患者術后雙下肢肌力差，膈肌癱瘓及肺感染，監護室停留20d，呼吸機輔助及腦脊液引流治療后好轉。余患者均恢復順利。

3 討論

孫氏手術（全主動脈弓置換及降主動脈支架象鼻人工血管置入術）自開創以來，已開展超過23 000余例，已成為A型主動脈夾層的標準術式［2］。經典孫氏手術［7］采用中低溫（25℃）停循環技術聯合腋動脈插管進行選擇性順行腦灌注，體外循環時間、阻斷時間、腦灌注時間分別為（201±51）min、（111±31）min、（24±8）min；術后早期病死率為7.8%，腎功能衰竭發生率4.3%，永久性脊髓損傷發生率2.5%。本研究在經典孫氏手術基礎上，聯合雙側順行腦灌注技術及降主動脈球囊阻斷技術，在保證腦灌注基礎上，最大程度地減少脊髓、內臟缺血時間，進一步縮短了轉機時間、阻斷時間、停循環時間和手術時間。

3.1 深低溫與中低溫 深低溫停循環技術（14.1～20℃）作為重要的器官保護策略，為復雜的主動脈弓重建手術提供保障的同時，也伴隨著非常高的代價，如凝血功能障礙、卒中、截癱、器官功能衰竭等嚴重并發癥［8］。一項包含1 783例的Meta分析結果顯示，深低溫停循環（15～20℃）與中低溫停循環聯合選擇性腦灌注（22～25℃），降溫時間分別為57、37 min，永久性神經損傷的發生率分別為12.8%、7.3%［9］。動物實驗結果顯示：當中心溫度在28℃時，腦需氧量可降低約50%，而進一步降低中心溫度，腦氧需求量無明顯變化［3，10］。已有充足的證據表明，中低溫停循環技術聯合順行腦灌注技術在縮短手術時間的同時，并不增加手術死亡率，大有取代深低溫停循環的趨勢［3，9，11］。本組患者停循環溫度為28℃左右，在經典孫氏手術基礎上將停循環溫度提高3℃，進一步縮短了降溫、升溫時間，避免嚴重凝血功能障礙的同時，也縮短術中止血時間，無需輸注成分血，真正實現了大血管手術的無血化，術后24h引流量（645.71±40.66）mL，無嚴重神經系統損傷發生。而更長的升溫、降溫時間直接導致轉流時間延長，更加重了凝血障礙和器官灌注不良［8］。

3.2 單側與雙側順行腦灌注 單側或是雙側順行腦灌注策略到底哪個更優，一直充滿爭議［3］。有學者認為采用單側灌注應評估Willis環是否完整［12］，而也有證據證明單側或是雙側灌注療效差異無統計學意義［13］。De Paulis等［5］認為，如術中腦灌注時間大于30 min，選用雙側腦灌注更為合適。而事實上，腦灌注是否充分，應取決于灌注壓和灌注流量的平衡。目前認為灌注壓維持在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量6～10 mL/（kg·min）最為安全有效［5，14］。本研究采用腋動脈、左側頸總動脈、股動脈三插管灌注，灌注壓維持在50 mmHg左右，然而理論上可能存在血流分布不均甚至竊血現象發生，導致腦灌注流量不足。因此術中應密切注意腦氧變化，適當調整灌注壓或動脈插管流量。

3.3 主動脈球囊阻斷技術與內臟、脊髓保護 相比腦保護策略，目前對內臟、脊髓保護的研究要少很多［5］。術中聯合選擇性腦灌注技術，脊髓可通過脊髓前動脈等側支循環獲得一定血供［3］。然而，動物實驗研究表明，在選擇性腦灌注下，T3～T13段脊髓幾乎無血流灌注［15］。目前，歐洲三分之一的心臟中心采用順行腦灌注技術聯合遠端或內臟灌注技術來減輕外周及內臟損傷［5］，國內則鮮有相關報道。本研究采用的主動脈球囊阻斷技術即在降主動脈釋放象鼻支架后，在象鼻支架內置入主動脈球囊，充氣阻斷降主動脈血流，恢復下肢及內臟供血，從而有效減少停循環時間。本研究中，1例患者術后出現急性腎功能衰竭，因其病變累及腎動脈，術前即出現腎功能不全，考慮為腎前性腎衰竭，非手術因素所致；其余患者術后均出現一過性腎功能不全，但都在72h內恢復正常。1例患者出現短暫的下肢運動障礙，在36h內肌力恢復正常。可見中低溫停循環技術聯合主動脈球囊阻斷技術，不僅為內臟、脊髓提供灌注，而且在縮短升溫、降溫時間的同時，進一步縮短停循環時間，取得良好的早期臨床效果。

綜上所述，選擇性腦灌注技術及主動脈球囊阻斷技術聯合中低溫停循環技術，可有效縮短升溫、降溫、停循環時間，進而顯著縮短了手術時間，保證腦、脊髓、腎等諸多臟器供血。本組患者手術時間短，術后復蘇快，病死率低，嚴重并發癥少，值得進一步推廣應用。但本研究病例數量有限，收集病例的時間較近，無法評價遠期效果，尚需大宗病例長期隨訪研究論證。

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