大汗腺癌伴乳房外Paget病一例

籍曉明，徐家淳，高暉△

大汗腺癌是發(fā)生在大汗腺高密度分布區(qū)較罕見的惡性腫瘤，主要發(fā)生于腋窩，偶發(fā)于陰部、眼瞼及外耳道。乳房外Paget病（extramammary Paget disease，EMPD）是皮膚科一種較少見的疾病，發(fā)病率不足外陰部腫瘤的1%。在陰囊及腹股溝發(fā)生大汗腺癌伴乳房外Paget病則非常罕見。本文報告2013年5月診斷的1例大汗腺癌伴乳房外Paget病情況。

1 病例報告

患者 男，45歲。主因陰囊右側皮疹伴瘙癢5年，于2013年5月10日來我院就診。患者于入院前5年，無明顯誘因陰囊右側皮膚出現紅斑、鱗屑、伴瘙癢，未予重視，后皮疹逐漸增大，瘙癢加重，反復搔抓，曾自行外用激素類藥膏治療，間斷好轉，但反復發(fā)作，并逐漸加重，出現皮膚破潰滲液，滲血，粗糙，增厚。近半年來皮疹進一步加重，累及右側腹股溝皮膚，伴疼痛，同時出現右側腹股溝和大腿腫脹，雙側腹股溝腫塊伴疼痛，故來我院就診。既往體健，家族無類似疾病患者。體格檢查：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無明顯異常。陰囊右側及右側腹股溝皮膚紅斑，界限清楚，周邊浸潤，呈暗紅色，皮損中央破潰滲液、滲血和明顯苔蘚化，見圖1；雙側腹股溝可各捫及1個蠶豆大小淋巴結，質中等，有壓痛，右側大腿實質性水腫（自腹股溝至膝蓋），伴脹痛。組織病理示：表皮中下部可見大量胞漿淡染，呈巢狀排列的Paget細胞；真皮中上部瘤細胞呈條索腺腔樣排列，部分胞漿淡染，偏嗜酸性，核大深染，有明顯異型性，可見病理性核分裂象，見圖2～4。免疫組化染色：細胞角蛋白7（CK7）、囊泡病液體蛋白15（GCDFP-15）、上皮膜抗原（EMA）、紅白血病毒癌基因2（CerbB-2）陽性，S100鈣合蛋白（S100）、細胞角蛋白 20（CK20）、人黑色素瘤蛋白（HMB45）均呈陰性，見圖5。CT示腹股溝多個腫大淋巴結，腹部脂肪間隙浸潤，考慮轉移灶，見圖6。結合臨床表現、組織病理改變及免疫組化染色結果診斷為大汗腺癌伴乳房外Paget病。建議患者前往天津市腫瘤醫(yī)院治療，半年后患者因腫瘤多部位轉移死亡。

Fig.1 Picture showing scrotal lesion of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease圖1 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者陰囊皮損

Fig.2 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×40)圖2 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×40）

Fig.3 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×200)圖3 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×200）

Fig.4 Histopathological changes of apocrine carcinoma with extramammary Paget disease(HE,×400)圖4 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損組織病理像（HE，×400）

Fig.5 The immunohistochemical staining showing apocrine carcinoma with extramammary Paget disease圖5 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者皮損免疫組化染色結果

Fig.6 CT image in the abdomen of the patient with apocrine carcinoma and extramammary Paget disease圖6 大汗腺癌伴乳房外Paget病患者腹部CT影像結果

2 討論

大汗腺癌是汗腺瘤的一個亞型，是出現在大汗腺高密度分布區(qū)的罕見惡性腫瘤，至今文獻中只有少量病例報道（約50例）［1］。筆者檢索英文文獻僅發(fā)現3例腹股溝大汗腺癌［2-4］。大汗腺癌可通過免疫組化染色來鑒別，如頂泌汗腺上皮PAS染色陽性，瘤細胞內耐淀粉酶物質GCDFP-15染色陽性等［5］。1889年Crocker首次報道發(fā)生于陰莖和陰囊的Paget病。EMPD好發(fā)于肛周、外陰、臍窩等頂泌汗腺分布豐富的部位。EMPD起病早期呈濕疹樣表現，極易誤診延誤治療，失去手術時機［6］。通常EMPD的診斷主要依靠組織病理學，鏡下可見表皮內有不等量Paget細胞，毛囊或外泌汗腺導管的上皮內也能見到Paget細胞，并能侵犯真皮，這與乳房Paget病不同。在免疫組化染色中，EMPD可由CK-7、EMA、CEA、MUC1、CerbB-2、GCDFP-15等標記。近十余年來EMPD發(fā)病率增高，Park等［7］研究認為92%EMPD合并腫瘤發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)。

大汗腺癌伴EMPD非常罕見［8］。免疫組化染色類型表明EMPD和大汗腺癌都起源于外分泌腺。多數學者認為Paget病中的Paget細胞來源于汗腺癌或鄰近內臟器官癌腫向表皮的擴散，而EMPD中原發(fā)于表皮內的Paget病與腺癌擴展來的Paget病有抗原表達的差別［9-11］。EMPD據免疫表型可以分為兩大類型：第1型表達CEA、CK20、MUC1，與遠處腺癌有關；第2型表達CK7、EMA、GCDFP-15等大汗腺標記物，可能為皮膚或皮膚附屬器癌起源［12］。本例患者表皮腫瘤下方均見大汗腺癌組織，免疫組化表達大汗腺標記物EMA和GCDFP-15，支持EMPD來源于汗腺腺癌表皮內轉移。因此，筆者認為，目前皮膚科臨床工作中，對于大汗腺癌及EMPD的診斷只依靠組織病理學檢查確診是不夠的，建議結合特異性免疫組化檢查及泌尿生殖系統(tǒng)的全面體檢，避免誤診和漏診。

［1］Pucevich B，Catinchi-Jaime S，Ho J，et al.Invasive primary ductal apocrine adenocarcinoma of axilla：a case report with immunohistochemical profiling and a review of literature［J］.Dermatol Online J，2008，14（6）：5.

［2］Hernandez JM，Copeland EM.Infiltrating apocrine adenocarcinoma with extramammary pagetoid spread［J］.Am Surg，2007，73（3）：307-309.

［3］Pascual JC，Perez-Ramos M，Devesa JP，et al.Extramammary Paget’s disease of the groin with underlying carcinoma and fatal outcome［J］.Clin Exp Dermatol，2008，33（5）：595-598.doi:10.1111/j.1365-2230.2008.02731.x.

［4］Bowling JCR，Powles A，Nasiri N，et al.Spontaneous regression of extramammary Paget's disease after excision of primary apocrine carcinoma，in an immunosuppressed patient［J］.Br J Dermatol，2005，153（3）：676-677.doi:10.1111/j.1365-2133.2005.06802.x.

［5］Paties C，Taccagni GL，Papotti M，et al.Apocrine carcinoma of the skin.A clinicopathologic，immunocytochemical，and ultrastructural study［J］.Cancer，1993，71（2）：375-381.

［6］Chiu TW，Wong PSY，Ahmed K，et al.Extramammary Paget’s disease in Chinese males：a 21-year experience［J］.World J Surg，2007，31（10）：1941-1946．

［7］Park S，Grossfeld GD，Mcaninch JW，et al.Extramammary Paget’s disease of the penis and scrotum：excision，reconstruction and evaluation of occult malignancy［J］.J Urology，2001，166（6）：2112.

［8］David W.Tumors of cutaneous appendages［M］.In：David W ed.Weedon’sskinpathology.3rded.Oxford：ElsevierLtd，2010：757-807.

［9］Miyamoto T，Inoue S，Adachi K，et al.Differential expression of mucin core proteins and keratins in apocrine carcinoma，extramammary Paget’s disease and apocrine nevus［J］.J Cutan Pathol，2009，36（5）：529-534.doi:10.1111/j.1600-0560.2008.01087.x.

［10］Zollo JD，Zeitouni NC.The Roswell Park Cancer Institute experience with extramammary Paget’s disease［J］.Br J Dermatol，2000，142（1）：59-65.

［11］Shepherd V，Davidson EJ，Davies-Humphreys J.Extramammary Paget’s disease［J］.BJOG，2005，112（3）：273-279.

［12］蔣萍，李景和，姜乃光，等.陰囊Paget’s病伴大汗腺癌2例及文獻復習［J］.國際病理科學與臨床雜志，2011，31（2）：107-111.Jiang P，Li JH，Jiang NG，et al.Two cases of extramammary Paget’s disease with apocrine carcinoma and review of the literature［J］.Int J Pathol Clin Med，2011，31（2）：107-111.