胃癌皮膚轉移一例

張春梅 曹 津 蔡艷艷

臨床資料患者，男，67歲。因腹壁腫塊6個月于2013年12月15日收住我院。患者3年前曾行胃癌根治術。術后病理示中分化腺癌。術后靜脈化療1次。2013年5月患者自行發現左頂枕部腫塊及腹中線小結節。當時該結節黃豆大，暗紅色，質硬，無痛，似一增生疤痕。2013年7月患者無明顯誘因下出現咳嗽、咯血。2013年9月30日我院CT示：前縱膈占位性病變，惡性胸腺瘤可能；左頂枕部骨質破壞及軟組織腫塊形成，考慮惡性病變，轉移性腫瘤。遂入我院放療科行胸腺及左頂枕部轉移灶放療。此時患者腹中線結節逐漸增大至2 cm×1.5 cm大，和基底部組織粘連。我院皮膚科會診后考慮轉移性腫瘤，建議手術切除并行病理檢查。但因當時放療，患者拒絕了腹部結節手術。體格檢查：一般情況可，消瘦，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頭部未見腫塊，胸廓對稱無畸形，心肺未見明顯異常。皮膚科檢查：臍下腹中線見約長15 cm手術疤痕，在疤痕中部見約4 cm×2.5 cm腫塊，紫紅色，周邊多個綠豆至黃豆大水皰，中央壞死、結痂，質硬，和基底部組織粘連，無壓痛，腫塊右上方見一黃豆大紫紅色丘疹(圖1)。

實驗室檢查:血尿常規、肝腎功能、電解質、血糖基本正常。腫瘤標志物：糖類抗原199>1200 u/mL(0～37 u/mL)，癌胚抗原17.95 ng/mL(0～10 ng/mL)，鱗狀細胞癌相關抗原2.5 ng/mL(0～2 ng/mL)，細胞角蛋白19片段>100 ng/mL(0～2 ng/mL)。

2013年12月17日在局麻下行腹中線腫塊切除術。術后病理示：腫瘤侵及表皮，部分區域替代表皮，真皮全層及皮下組織大量腫瘤細胞形成腺管樣、乳頭樣結構，間質內纖維組織增生(圖2)。免疫組化染色：真皮內彌漫分布 CK20 陽性細胞(圖3)。診斷：胃癌皮膚轉移。

圖1 腹中線手術疤痕中部約4 cm×2.5 cm腫塊，紫紅色，邊緣多個綠豆至黃豆大水皰，中央壞死、結痂，質硬，和基底部組織粘連，腫塊右上方見一黃豆大紫紅色丘疹圖2 真皮全層及皮下組織大量腫瘤細胞形成腺管樣、乳頭樣結構, 間質內纖維組織增生(HE,×100)圖3 腫瘤細胞CK20表達陽性(SP法,×200)

討論胃癌是常見的惡性腫瘤，其轉移途徑主要有直接浸潤蔓延、淋巴轉移、腹膜種植轉移和血行轉移。胃癌發生皮膚轉移少見，但部分患者以皮膚轉移為首發表現[1]。胃癌皮膚轉移可以表現為結節樣、類丹毒樣、鎧甲樣、水皰大皰樣、固定性藥疹樣、瘢痕疙瘩樣、皮炎濕疹樣及象皮腫樣皮損[2-6]。大多數是堅實無痛的皮膚或皮下結節，可以單發或多發，部分皮膚轉移灶初始似瘢痕疙瘩樣斑塊,隨著病程的推移,斑塊上可以出現水皰、大皰[3,4]，是由于腫瘤在局部皮膚進行性浸潤性生長，從而阻礙淋巴回流造成淋巴水腫。該患者的腫塊發生在腹壁陳舊手術疤痕上，推測其為手術種植或直接蔓延所致。其皮膚轉移灶最初也表現為結節,隨著時間推移、病情進展逐漸發展成斑塊，周邊出現多個水皰，且轉移性病灶逐漸增大。惡性腫瘤皮膚轉移提示病情進入晚期，往往伴多器官轉移，預后不佳。劉淑貞等[7]報道了51例皮膚轉移癌，8例未接受積極抗腫瘤治療的病人，均在4個月內死亡，接受治療的43例病人中，中位生存時間明顯長于未治療者。這說明積極治療能夠延長胃癌皮膚轉移癌患者的生存期，尤其是不伴有重要內臟器官轉移的患者。該患者在發現腹壁結節的同時亦發現左頂枕部腫塊及前縱膈占位性病變，提示已經出現了多器官轉移，除切除腹壁腫塊外，患者還采取了化療、放療、營養支持等綜合措施積極治療，目前病情穩定，隨訪中。

[1] 劉明恒,陳旭.以皮膚轉移首發的胃癌15例臨床分析[J].腫瘤研究與臨床,2006,18(12):847-848.

[2] 楊麗芳, 姚春蓉，李仲桃,等.胃癌皮膚轉移1例[J].臨床皮膚科雜志，2014，43(11)：676.

[3] 劉光,李光早,徐靜,等.以瘢痕疙瘩為首發表現的皮膚轉移性(胃)印戒細胞癌1例[J].蚌埠醫學院學報,2007,32(5):630.

[4] 孫怡,王振華,馬偉元,等.以大皰為表現的胃印戒細胞癌皮膚轉移 1例并文獻復習[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(2):140-150.

[5] 郭靜,張偉,徐平.胃癌皮膚轉移1例[J].臨床皮膚科雜志，2011，40(4)：233-234.

[6] 徐景,李世寬.胃癌象皮腫樣皮膚轉移二例[J].中華胃腸外科雜志，2006，9(5):401.

[7] 劉淑貞,孫玉蘭,鞠芳,等.皮膚轉移癌的臨床分析[J].中國麻風皮膚病雜志,2004,20(1):9.