“大健康”時代來臨

文/本刊記者 劉文生

慢病防控、重大疾病攻關、婦幼服務改善及互聯網醫療發展都在向著大衛生、大健康的理念和方向邁進。

醫療、衛生、健康、保險等詞匯頻頻出現并貫穿全文是今年政府工作報告給諸多代表委員留下的深刻印象。以往，政府工作報告會在固定的板塊對醫療衛生工作作出部署。今年，變化來得很明顯。

由于今年是新的執政周期的開始，李克強總理向大會報告的是過去五年的政府工作，而非對過去一年的總結。五年工作回顧中，醫療健康著墨不少，李克強總理提到了基本醫療保險、三醫聯動、公立醫院綜合改革、取消藥品加成、異地就醫住院費用結算、分級診療和醫聯體建設。仔細分析就會發現，醫療、醫保、醫藥領域過去五年所推進的重點改革基本都在里面。

在對2018年政府工作的建議中，醫療健康方面的諸多改革項被放在了更具戰略地位的領域（表1）。

在供給側結構性改革中，推進“互聯網+”醫療被提及；在強調要強化基礎研究和應用基礎研究時，李克強總理特別提出，國家科技投入要向民生領域傾斜，加強癌癥等重大疾病防治攻關。

表1 政府工作報告中涉及醫療衛生的板塊和內容

深化公立醫院綜合改革則被納入推進社會體制改革的范疇，具體內容為協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付改革，提高醫療衛生服務質量。

在增強消費對經濟發展的基礎性作用的具體措施中，包含了支持社會力量增加醫療服務供給；促進外商投資穩定增長中，醫療和養老同電信等行業被一道列為需要擴大開放的領域；強化民生兜底保障中，提到要推進醫養結合。

醫療衛生領域的內容超越行業界限，遍布各領域改革，一方面是落實習總書記“將健康融入所有政策”的表現，另一方面也說明改革進入更深層次后，牽扯面更廣，已非行業所能承載。

可以預見的是，隨著政治周期的延續，各項領域的改革邏輯、強度和力度仍將長時間持續。更為重要的是，在中國夢的現實政治語境下，民生被提升到新的重要高度，大衛生、大健康戰略勢在必行。這意味著醫療衛生將在各級政府工作中占據更重要的位置。

在大戰略既定的情況下，哪些工作將是近期的重點？政府工作報告和兩會代表委員的關注給出了答案。

轉向以健康為中心

2016年8月召開的全國衛生與健康大會被認為是新時代中國醫藥衛生事業發展的關鍵節點。會上，習近平總書記強調“要把人民健康放在優先發展的戰略地位” “將健康融入所有政策” “樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心”。隨后，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，重申落實預防為主，減少疾病發生，強化早診斷、早治療、早康復。

兩會期間，國務院機構改革方案公布，國家衛生健康委員會正式走上歷史舞臺。從名稱的變化就可以看出，中國最高衛生行政主管部門的工作將緊緊圍繞“健康”二字展開，這無疑是巨大變革。在專家看來，新成立的部門從組織架構上改變了過去重治療、輕預防的功能定位。

大衛生、大健康的理念日漸深入人心，今年兩會表現得尤為明顯。《中國醫院院長》梳理和統計發現，今年兩會代表委員（醫院管理者）議案提案聚焦最多的話題正是“預防和大健康”。具體來講，主要體現在健康教育、慢性病防控和腫瘤等重大疾病的防治方面。

據WHO統計，2015年全世界有4000萬人死于慢病，經濟損失占全球疾病負擔的50%。當前，我國慢病防控形勢異常嚴峻，成人高血壓患病率達到23.2%，成人糖尿病患病率達到10.9%，慢病患者治療費用占到居民治療費用的68.3%，慢病所致死亡人數占總死亡人數的86%。

全國人大代表、中國工程院院士程京談到慢病防控時建議開啟普通社區的大規模重大慢病防控項目，并為有更高健康管理需求的人群提供高精尖的全方位健康管理服務。全國政協委員、北京大學第一醫院心內科主任霍勇在接受《中國醫院院長》采訪時表示，應建立政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防控工作機制，著力構建慢性病綜合防控體系，創新發展適合本地區的防控模式，從而整體帶動區域慢性病防治管理水平提升。

全國政協委員、中日友好醫院副院長姚樹坤幾年來一直呼吁加強和規范健康教育。他表示，基層應該成為健康教育的主戰場，但目前基層醫務人員無論在知識面還是技能上都無法提供規范的健康教育。

從以治病為中心向以人民健康為中心轉變需要各個層面和領域的支持與協同。

全國人大代表、陜西省腫瘤醫院院長宋張駿呼吁國家加大對疾病預防的投入，包括宣傳、立法和慢性疾病的前期篩查投入等。全國人大代表、河北省滄州市中心醫院院長溫秀玲認為，醫保基金以疾病為中心的觀念和模式已不能適應當前要求。她建議將健康體檢、健康教育等內容納入醫保范圍。

疾病預防和控制通常屬于公共衛生領域的職責，對于醫療機構尤其是定位疑難危重癥診療中心的大型醫療機構來說，開展疾病防控和健康教育會不會是“不務正業”？換句話說，大型醫療機構究竟應該以怎樣的姿態參與到這場勢不可擋的變革中？

對此，全國人大代表、十堰市太和醫院院長羅杰認為，新時代醫院應該把疾病預防和康復作為新的使命，建立良好的體制、機制，讓每一位醫務人員都成為健康宣講的大使、治療疾病的能手和健康康復的巧手。目前，太和醫院已將健康促進貫穿診療全程。如醫院每年編印上百種健康教育處方，患者在獲得藥物處方的同時會得到一張健康教育處方。醫院還開設了92個以疾病危險因素評估和行為干預為核心的專病健康咨詢門診，每年服務數萬名患者。

姚樹坤認為大醫院的醫生更應該進行健康教育，因為患者對大醫院醫生有著天然的信任。姚樹坤是一名消化科醫生，在診療過程中會把至少三分之一的時間用在健康教育上面，他還會給每位患者發一張印有健康生活方式和飲食調整溫馨提示的卡片，告訴患者防病勝于治病。

在兩會的一次小組討論會中，姚樹坤對政府工作報告提了一條意見。“報告在‘實施健康中國戰略’那一塊，最前面應該加上一句‘通過加強與規范健康教育，加強慢性病的預防控制’。”

于金明 全國人大代表、中國工程院院士山東省腫瘤醫院院長

突破重大疾病防治

政府工作報告唯一提到的疾病是癌癥，即“推進癌癥等重大疾病防治攻關”。

隨著老齡化進程的加快和環境污染、個人不健康生活方式等因素的影響，我國癌癥總體發病率和死亡率呈現上升趨勢。根據2014年全國腫瘤登記結果，目前我國癌癥發病率為278.07/10萬，死亡率為167.89/10萬，防治形勢十分嚴峻。

癌癥是導致我國居民預期壽命受損、因病致貧、因病返貧的主要疾病，是實現“健康中國”的一大威脅，政府工作報告此時提出防治攻關顯然是要下決心突破這一難題。問題是究竟如何突破？將給行業帶來哪些機遇和挑戰？

全國人大代表、中國工程院院士、山東省腫瘤醫院院長于金明介紹，2017年公布的數據顯示，美國腫瘤五年生存率66%，日本64%，而中國只有31%。為何差距如此之大？于金明向《中國醫院院長》分析，一是腫瘤瘤譜的差異。中國人發病率較高的是肝癌、肺癌等治療效果比較差的腫瘤；而美國的高發腫瘤往往是乳腺癌、前列腺癌、大腸癌等治療效果較好的腫瘤。二是中國大部分腫瘤患者在確診時已到了中晚期，導致治療難以達到很好的效果。西方在疾病普查、腫瘤流行病學的研究方面做的較為完善，這是導致中國和西方發達國家腫瘤治療療效存在差距的主要原因。

多年來，于金明一直在呼吁加強腫瘤防治。“腫瘤防控重心前移刻不容緩，當務之急是加強預防和早期診斷、早期發現、早期治療和規范化治療。”于金明說，近年來，山東省腫瘤醫院通過組建腫瘤篩查協作組，每年深入各縣市完成近2萬例正常人群的免費篩查。

2015年，原國家衛生計生委、發展改革委等16個部門聯合印發《中國癌癥防治三年行動計劃(2015-2017年)》，提出以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌為重點，擴大癌癥篩查和早診早治覆蓋面，到2017年實現重點地區、重點癌癥早診率達到50%的目標。

“專家一直在呼吁早發現、早治療，實際上現在很多工作都很滯后。到底怎么預防？我特別提倡一定要加強高危因素的研究，是什么因素誘發了惡性腫瘤？不知道因，怎么做預防？”姚樹坤向《中國醫院院長》分析，任何疾病都有病因（高危因素），疾病預防最根本的是一級預防，也就是病因預防。世界衛生組織提出，人的健康7%取決于氣候與地理條件，8%取決于醫療條件，10%取決于社會條件，15%取決于遺傳，60%取決于個人生活方式。惡性腫瘤同樣60%取決于生活方式。

姚樹坤認為，高危因素研究從理論上來說應該由醫院承擔，尤其是中國醫學科學院腫瘤醫院（國家癌癥中心）這樣的機構，當然還包括中國疾病預防中心。“現在很多醫院在做，但投入的資金、人力及重視程度都遠遠不夠。”

全國政協委員、清華大學抗腫瘤蛋白質藥物國家工程實驗室主任羅永章表示，通過正規體檢及時發現，早期癌癥治愈率可達90%以上，且可節約大量治療費用。然而，目前體檢普遍對癌癥針對性不強，癌癥檢出率僅為發達國家的1/4～1/3。他認為普及防癌體檢，將其納入醫保到了刻不容緩的地步。

防病要重視，治病更不能忽視。于金明建議惡性腫瘤專病專治。他指出，目前比較突出的問題是，很多腫瘤患者都在當地縣市級醫院接受治療，但那些醫院有不少不具備診斷和治療的條件，往往會造成不同程度的耽誤治療。“需要很高技術含量的大病和重病患者應當先到上級醫院獲得規范、科學的診治，然后再轉到下級醫院。所以，我建議腫瘤這一類重大疾病要改變治療方式，建立專項轉診機制。”

改善婦幼保健服務

全面二孩的話題回歸平靜，但關于婦幼保健工作的討論卻熱度不減。改善婦幼保健服務——政府工作報告短短八個字說明這項工作仍面臨挑戰，也說明其在大健康格局中具有重要地位。

國際上衡量一個國家居民健康水平的主要指標是人均預期壽命、嬰兒死亡率和孕產婦死亡率三大指標。因而，世界各國都在致力于降低孕產婦和新生兒死亡率，中國同樣不例外。隨著健康中國戰略的推進，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、避孕節育服務有效率、出生缺陷防治措施落實率等婦幼健康核心指標將被納入政府目標責任考核范圍之內。

在全國政協委員、復旦大學附屬婦產科醫院院長徐叢劍看來，改善婦幼保健服務關鍵是解決好婦幼保健人才短缺的問題。上海市社會醫療機構協會曾找徐叢劍，希望其能支持上海民營婦產科醫院的發展。協會提出一個問題，上海眼科、心胸、整形類的民營醫院發展都不錯，那么多的民營婦產科醫院，為什么很少有發展好的？徐叢劍回答，民營婦產科醫院發展不好有很多原因，但最主要的是人才匱乏。其他發展好的專科醫院，人才是足夠的。而在婦產科領域，公立醫院人員都不足，怎么可能流失到民營醫院。

婦幼保健機構承擔著為婦女兒童提供全方位、全周期健康服務的重任，在人員不足、各級機構分散的情況下，不少地區將婦幼保健院納入當地綜合醫院牽頭的醫聯體建設體系中，以圖共同發展。這引起了全國政協委員、江蘇省婦幼保健院院長王水的注意。他表示，綜合醫聯體短期內能提高婦幼保健院的醫療能力，但長期并無好處。因為在職能上，婦幼保健院與綜合醫院完全不同，婦幼保健機構要承擔更多的預防和康復職能。

王水認為，實施健康中國戰略，不能忽視婦幼保健機構的作用，不該弱化的職能絕不能被弱化。

在代表委員看來，改善婦幼保健服務關鍵還是要做好各項早期診斷、檢查和篩查，而這需要政府支持。

婚前醫學檢查是預防出生缺陷的第一道防線，全國人大代表、江西省兒童醫院護理部副主任胡梅英建議國家實施免費婚檢，嚴防精神病、遺傳病、傳染病等疾病的代際傳播。全國人大代表、福建省立醫院副院長翁國星建議，由財政部牽頭出臺強制免費產前胎兒先天缺陷篩查的實施方案，把產前胎兒先天缺陷基因篩查以及產前先天缺陷胎兒超聲篩查均作為免費篩查。

出生缺陷干預措施要見成效，關鍵是政府要提供出生缺陷干預和技術服務的經費支持，使各項措施能夠在全國普及應用。胡梅英建議參照國家重大公共衛生服務項目，確定出生缺陷防治免費服務資金由中央和地方財政共同負擔，其中對中西部地區予以傾斜，由中央財政負擔60%以上。

婦幼保健機構發展同樣受到關注。徐叢劍表示，目前很大一部分公立婦幼保健機構為全額撥款事業單位，實行收支兩條線管理，不僅缺乏直接開展相關服務的積極性，而且缺乏相應的收費依據，這是導致基層婦幼保健機構公共衛生保健業務滯后的重要原因。他還關注產后母嬰康復問題。他表示，產后母嬰康復是婦幼保健領域的重要內容，但目前幾乎全部由社會辦醫療機構承擔，公立婦幼保健機構應更多承擔開展專業指導的職能。

互聯網醫療新使命

政府工作報告對2018年工作建議的開篇就提出深入推進供給側結構性改革，其中提出發展壯大新動能時，專門提到了要在醫療等領域推進“互聯網+”，這被解讀為大數據和醫療領域實現融合發展將是重要動向。

李克強總理在兩會期間回應寧夏代表團代表建議時提出，有關部門要調整優化投資結構，把固定資產投資更多投向基礎信息等領域，加快“互聯網+醫療”，讓優質醫療資源普惠更多基層群眾。從總理的回應中可以看出，“互聯網+醫療”將更多地承擔將優質醫療資源下沉到基層的任務。

全國政協委員、寧夏回族自治區衛生計生委主任馬秀珍在題為“以大數據為支撐推動醫療衛生體制改革”的提案中提到，要有效統籌醫療資源，開展家庭醫生線上線下連續性服務。推動就醫服務全流程電子化，確保城市居民實現預約、繳費、查詢等線上就醫服務。同時，依托家庭醫生簽約服務模式與居民健康檔案數據平臺，充分發揮遠程醫療系統作用，面向簽約居民，提供遠程問診、在線咨詢、在線復診及健康管理服務。

馬秀珍還建議充分發揮醫保系統智慧服務作用，將遠程醫療、線上服務等項目納入醫保，推廣就醫快捷支付，對家庭醫生提供的在線診療費用、線上處方藥品費用開通醫保在線支付。針對醫保藥品，通過醫保統籌報銷、家庭醫生簽約服務、藥店或醫藥流通企業購藥服務多方聯動，讓患者能夠憑電子處方實現網訂店取或網訂配送，使群眾在家就能夠完成就醫全流程服務。

全國人大代表、中國創客領袖大會主席姜明同樣關注通過“互聯網+”提升家庭醫生簽約服務。他向《中國醫院院長》表示，目前各地在家庭醫生的服務內容、支付方式、藥品支持等方面進行了一定的探索，但政策創新分散在于不同地區案例中，尚沒有地區形成較為完整、聯動的政策體系，不同部門新舊政策之間相互掣肘，政策短板制約了家醫簽約后續服務的開展。

姜明建議通過物價、醫保政策聯動，支持家庭醫生利用移動應用、智能硬件等信息化工具采用線上與線下結合的服務形式，提供從預防、保健到治療、康復的個性化服務包。針對差異化服務包，在物價方面，利用政府定價、政府指導價、市場調節價等政策工具合理制定簽約服務費標準，合理體現基層醫護人員的勞務價值；在支付方面，提高基本公共衛生服務專項經費、醫保基金的支持力度，利用醫保談判機制，制定醫保報銷優惠制度，吸引群眾簽約；在醫保支付手段上，增加線上購買通道，開通醫保在線支付，方便居民在家庭醫生簽約服務平臺上進行自主購買，并實現醫保實時結算。

姜明還特別提到引導社會力量參與家庭醫生簽約服務。具體來講，包括通過落實完善同等待遇政策，給予社會辦醫與公立醫療機構同等的醫保政策和結算標準，鼓勵社會力量舉辦高水平全科診所開展家庭醫生簽約服務；鼓勵社會辦醫拓展多層次多樣化服務，在自行設立服務包、醫療服務項目、市場定價等方面給予政策支持。同時引導社會資本在商業保險、藥品配送、移動應用開發運營等為家庭醫生提供配套環境，提高服務能力。

健康扶貧是本次兩會的一大熱點話題，通過“互聯網+”手段推進健康扶貧成為討論焦點。有代表建議，加強貧困地區遠程醫療能力建設，實現縣級醫院與縣域內各級各類醫療衛生服務機構互聯互通，并通過區域醫聯體、專科聯盟等多種醫聯體形式，為貧困地區人口提供遠程會診、在線復診、在線轉診等服務。

也有委員提到，要開展普及到人的在線醫學教育，線上線下結合，著力提升貧困地區基層醫生的服務能力。如國家購買網絡數字化課程、課件、教材，免費為貧困地區的基層醫生提供基于寬帶網絡的臨床教學、繼續教育培訓等服務，重點開展全科診療、慢病管理、中醫藥、康復醫學、傳染病及地方病等繼續教育課程。