上頜后牙缺失患者上頜竇底壁骨分嵴的CBCT研究*

劉程輝 張雪梅 馬 攀

上頜后牙缺失后，由于缺乏咀嚼壓力刺激及呼吸產生的負壓，常發生上頜竇氣化、牙槽嵴萎縮，進而導致上頜后牙區骨垂直高度不足[1]。垂直骨量的不足是我們進行上頜后牙區種植的常見困難，臨床上常使用上頜竇底提升術來增加垂直骨高度。但是上頜竇底骨分嵴的發生提高了術中竇底粘膜穿孔的幾率，明顯增加了手術的風險和難度[2，3]本研究通過CBCT(Cone Beam CT)觀察上頜后牙缺失患者上頜竇底壁骨分嵴的發生率、分布、走向及高度，并對結果進行統計分析，為臨床上降低上頜竇底提升術的并發癥提供參考。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月—2016年12月就診于首都醫科大學附屬北京口腔醫院種植中心的上頜后牙區缺失，并拍攝CBCT的患者.納入標準：1)患者年齡大于18歲；2)上頜竇區無外傷及腫瘤史；3)CBCT掃描影像清晰。

1.2 設備及軟件 掃描設備為KAVO錐形束CT拍攝系統，圖像測量工具為eXamVision(卡瓦公司，德國)軟件自帶的數字測量工具。

1.3 數據采集 患者體位：頦部處于頦托正中，頭顱正中矢狀面垂直于地面，鼻翼－耳屏連線平行于地面。掃描參數為：管電流5mA，管電壓120k Vp，掃描時間14s，曝光時間2-6s，層厚0.3mm。測量項目由同一名醫生完成，每個項目均測量兩次，間隔兩周進行，對兩次測量數據采取配對t檢驗，顯示差異無統計學意義(P＞0.05)，取兩次測量均值作為最終結果。

1.4 研究內容 檢測上頜竇底壁骨分嵴的發生率、分布、方向及高度。

將上頜竇底壁在矢狀面上前后之間的距離平分成三等份：前部、中部和后部。首先根據CBCT重建三維圖像觀察骨分嵴是否存在，然后分別在冠狀面和矢狀面上記錄骨分嵴的方向并測量其高度，高度的測量方法為測量上頜竇基底部至骨分嵴最高點的距離。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，率的比較采用卡方檢驗，均數之間比較采用方差分析，p＜0.05為差異具有顯著性。

2.結果

172例患者中，上頜竇底骨分嵴43例(25.0%)。其中，男性23例，女性20例；青年患者(＜40歲)13例，中年患者(40-60歲)21例，老年患者(＞60歲)9例。21例患者位于左側上頜竇，19例位于右側上頜竇，3例雙側上頜竇均有分布。210個上頜竇中，46個上頜竇存在骨分嵴，發生率為21.9%。上頜竇骨分嵴主要出現于上頜竇中部，占62.5%(30/48)；其次是前部，占20.8%(10/48)，后部占16.7%(8/48)。同一上頜竇底兩個分嵴者2例。骨分嵴的發生率與性別、年齡無明顯相關性(表1，表2)。骨分嵴的平均高度為(5.44±2.39)mm。骨分嵴方向為頰腭向42個(87.5%)，近遠中向6個(12.5%)。

表1 上頜竇骨分嵴的發生率(%)

表2 上頜竇骨分嵴與性別、年齡的關系

表3 上頜竇骨分嵴的位置分布

圖1 冠狀位示近遠中向骨分嵴

圖2 矢狀位示頰舌向骨分嵴

3.討論

上頜竇底壁骨分嵴，是上頜竇底壁的骨密質突起，Underwood[4]于1910年首次對該解剖結構進行了研究。典型的上頜竇底壁骨分嵴形態類似倒置的哥特式弓形，從下壁經過側壁到達頂端，將上頜竇分為兩個或多個竇腔，其上方的血供也可增加骨的形成速度[5，6]。Koymen研究發現，骨分嵴通常為棘狀、鋸齒狀或隆起狀，表面覆蓋較薄的竇黏膜[7]。Beretta等[8]研究了尸體的上頜竇結構，提出竇底骨分嵴的形成與牙齒的發育及萌出相關；Vinter等[9]提出了繼發性骨分嵴理論：他們認為繼發性骨分嵴可能是牙齒缺失后牙槽骨出現不規則吸收的結果。

關于上頜竇底分嵴發生率的研究，不同學者由于研究對象的不同，研究結果出現一些差異。Underw ood[4]以患者為研究對象，測量的骨分嵴的發生率為66.7%;以上頜竇為研究對象，測量的骨分嵴的發生率為33.3%。Velasquez-Plata等研究得出的發生率分別為32.7%和24%[10]；Kim等得出的發生率分別為38%和26.5%[11]；Gonzalez-Santana等得出的發生率分別為36.7%和25%[12]。筆者認為以上頜竇為研究對象進行統計，更能直觀的反映單個上頜竇底骨分嵴的發生幾率，更有臨床指導意義。本研究以上頜竇為研究對象，得出的骨分嵴的發生率約為 21.9%，與 Velasquez-Plata[10]、Gonzalez-Santana[12]的研究結果比較接近。Kasabah等報道的數值為35.3%[13],高于本研究結果，分析原因可能與研究方法的不同及種族的差異有關。

以往學者對上頜竇底骨分嵴發生率與性別、年齡的相關性進行了研究。Orhan等[14]通過研究兒童組和成人組的CBCT影像發現：兩組骨分嵴的發生率無明顯差異；Gosau通過尸檢研究認為骨分嵴的發生率與性別、年齡無明顯相關[15]。與本研究結果基本一致。

UIm等認為高度大于2.5mm的骨分嵴的才具有臨床意義[16]，目前大多數學者都認同這種觀點。Underw ood測量骨分嵴的平均高度為6.4-12.7mm之間[4]。Gonzalez-Santana等報道骨分嵴的平均高度為2.5-6mm之間[13]。Gosau等[17]在尸體上測量的上頜竇底骨分嵴平均高度為5.4mm，Pommer等[18]報告骨分嵴平均高度為7.5mm，本研究檢測的骨分嵴高度為(5.44±2.39)mm，與上述研究結果比較接近。

上頜竇底骨分嵴在上頜竇底壁的位置較復雜，研究者依據不同的方法將上頜竇底分為前部、中部、后部三部分。李洲等[19]將上頜竇近中至第二雙尖牙之間劃分為前部，第二雙尖牙遠中至第二磨牙之間為中部，第二磨牙遠中至上頜竇的遠中為后部，他們認為骨分嵴在中部的發生率最高。Velasquez-Plata等認為[10]：前部為第二雙尖牙牙根的近中至遠中；中部為第二雙尖牙遠中至第二磨牙牙根之間；后部為第二磨牙牙根遠中區域，他的研究發現骨分嵴的位置常見于中部。Gonzalez-Santana等[12]把上頜竇底壁在矢狀面上前后間距均分成三等份：前部、中部和后部，骨分嵴最常見位于中部。筆者認為，以上頜后牙缺失患者為研究對象，Gonzalez-Santana的分類方法可操作性更好，能提高測量結果的準確性，因而采用他的分類方法進行測量，研究結果與其基本一致。

Pommer等[20]研究發現骨分嵴方向分為頰腭向(87.6%)、近遠中向(11.1%)、水平向(1.3%)。本研究結果顯示：頰腭向為42個(87.5%)，近遠中向為6個(12.5%)，未檢測到水平向的骨分嵴，原因可能與樣本量過小有關。研究結果提示，上頜竇底分嵴分布方向大部分為頰腭向，近遠中向和水平方向的發生率較少。我們在行上頜竇底提升手術時，如果骨分嵴方向為頰腭向，可以采用分嵴兩側分別側壁開窗的方法，剝離分嵴兩側的竇底黏膜后進行提升，或者是剝離分嵴兩側粘膜后將分嵴離斷，再行提升手術；如果骨分嵴為近遠中向，這時需要我們判研種植體植入位點能否避讓分嵴，如果不能避讓，則需要進一步分析植入位點是位于骨分嵴的外側還是內側，如果位于分嵴的外側，可以考慮側壁開窗術；如果位于分嵴的內側，此時需要再次判研能否進行上頜竇底內提升術。

綜上所述，上頜竇底壁骨分嵴的出現會增加上頜竇底提升術中竇粘膜穿孔以及術后感染的風險，因此術前應該拍攝CBCT仔細觀察上頜竇的解剖形態，有無上頜竇底壁骨分嵴及其位置、方向、高度等，制定完善的手術方案，減少術中術后并發癥，提高種植的成功率。

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