增齡性改變對下頜第二前磨牙根管系統解剖形態的影響*

王麗舒涵 郭小龍 張鳳成 李鴻波

下頜第二前磨牙因其解剖形態及所處牙弓位置較特殊而易引發疾病導致牙髓及根尖感染，需要進行根管治療以達到治愈感染的目的[1，2]。根管治療的成敗及效果有賴于臨床醫生對牙齒根管系統的良好認知，從而決定了感染能否徹底根治[3]。目前對于下頜第二前磨牙根管系統的研究相對較少，但臨床中我們發現，隨著年齡的增長，導致外界刺激的不斷累積，根管內修復性牙本質逐漸形成并增厚，致使髓腔變小，根管不同程度的鈣化甚至完全堵塞[4]，使得該牙的變異更趨明顯。因而，本實驗著重研究不同年齡段下頜第二前磨牙根管系統解剖形態有何異同，為臨床工作提供一定的指導。

錐形束CT(CBCT)因具有螺旋CT所不具有的優勢(分辨率及精確度高、輻射小等)而在口腔領域得到廣泛應用，近些年的快速發展已使得CBCT成為研究牙齒尤其是根管解剖形態的常規手段[5]。

1.資料和方法

1.1 研究對象 選擇2015年11月-2017年11月因牙齒或頜骨疾病來解放軍總醫院口腔科就診而需要拍攝CBCT以明確診斷的患者，按照實驗要求共收集此類患者328顆下頜第二前磨牙CBCT影像資料進行實驗研究。實驗前與患者充分交流，向患者解釋該實驗的目的和步驟，并告知患者該實驗不涉及患者個人隱私及肖像權等，經患者同意后分別簽署知情同意書，同時上報解放軍總醫院醫學倫理委員會審批并征得倫理委員會同意。納入與排除標準：患者均成年，具有完整的個人資料，下頜第二前磨牙根尖發育完全，牙根完整，未進行過牙體充填及根管治療等，無后天性疾病(例如齲齒、楔狀缺損、牙髓炎、根尖周炎、牙周病等)，鄰牙未做過金屬或烤瓷冠修復，以防出現偽影，磨耗過重導致釉牙骨質界難以辨認甚至消失的牙齒舍去。將選出的328顆牙齒依照年齡分為6組，分別為21-30(53)、 31-40(50)、 41-50(69)、 51-60(57)、61-70(48)、＞ 70(50)。

1.2 CBCT條件 本實驗選用高清三維成像CBCT儀(意大利，New Tom)，有效放射劑量55-66μSV,分辨率100μm，體素0.125mm，成像容積為8×8cm及5×5.5cm，可獲取DTS動態斷層切片。

1.3 觀測內容 ①CBCT觀察根管類型 髓腔縮窄至完全鈣化消失的牙齒需舍棄，依Vertucci分類為基礎，自根尖1/3及以上分叉者記為2根管，根尖1/3以下者記為根尖分叉。獲得CBCT影像資料后，調節軟件至冠狀位、矢狀位及軸位。首先在冠狀位調節圖像，獲得牙齒清晰的根管跡象，后在矢狀位調教牙長軸直線，將微調降低為0.1mm，在軸位方向自牙冠緩慢下移，直至出現第一個髓腔影像，繼續下移到達根尖孔，觀察髓腔影像數量并記錄。②測量頰髓角(Buccal pulp angle)與頰側釉牙骨質界(Buccal enamelo-cemental junction)連線和頰舌側釉牙骨質界連線(Buccal-Lingual enamelo-cemental junction)構成的交角(BB-BL)首先口內觀察牙齒解剖形態，確定牙齒是否符合納入排除標準，將磨耗過重導致牙合面形態和釉牙骨質界難以辨認或消失的牙齒舍棄，在CBCT中調節獲取軸位、冠狀位與矢狀位影像，在軸位調節至頰髓點首次出現時，在冠狀位(頰舌向)調節圖像，同時在矢狀位使得圖中綠線與牙長軸平齊，結合3D成像，獲得該位時的牙齒圖形，此時該牙齒的位置及角度是惟一的，連接頰髓角與頰側釉牙骨質界構成一條直線，連接頰舌側釉牙骨質界構成另一條直線，采用軟件角度測量工具測量上述兩條直線構成的交角，獲得該交角的度數并記錄。

1.4 統計學分析 本實驗采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，對6組實驗數據進行卡方檢驗從而兩兩比較，Graph Pad Prism5.0取平均值與方差分析，取第一類錯誤α=0.05。

2.結果

2.1 根管系統類型 328顆下頜第二前磨牙均為單根，未發現多根或根分叉跡象出現。各年齡段根管類型數量分布見表1，顯示根管類型以I型最為常見，比例高達96.6%，但仍有小部分牙齒出現V型根管，自髓腔延伸至根尖1/3時分為兩根管并獨立延伸至根尖孔。I型及V型根管見圖1。

表1 根管系統類型分布(例，%)

圖1 I型及V型根管(紅色箭頭處)

2.2 角度分布 各年齡段BB-BL角度類型分布見表2，顯示50歲之前該交角較穩定，平均值約為36.1°，且組間無統計學差異，50歲以后的牙齒該角度降低，平均值約為28.9°，70歲以后的牙齒該角度明顯降低為23.9°，與前者相比均具有統計學差異(p＜0.05)。CBCT軟件成角見圖2，各組年齡段統計學分析見圖3。

表2 角度類型分布(度)

3.討論

圖2 結合3D成像在冠狀位(頰舌向調節)上調節牙齒圖像，將頰舌側釉牙骨質界與頰髓角構成的角度進行測量分析

圖3 50歲以后的交角與前者進行兩兩比較均具有統計學意義(*：p＜ 0.05)

目前對于根管形態的分型多采用Vertucci根管分型法，該法于1974年由Vertucci等人采用透明牙技術研究獲得[6]，本實驗研究的根管分型亦基于此。雖然現在的研究表明CBCT在根管分支結構的診斷上不如透明牙技術，但對于診斷根管形態來說已經具有較高的精確性，是一種可靠的研究工具[7]。本研究結果發現，328顆下頜第二前磨牙單根發生率為100%，未發現有多根者，這與國際上普遍報道的99.6%-100%接近。另外，對于下頜第二前磨牙根管系統的研究結果國際上具有較多的差異性，這種差異性主要與人種有關，但I型根管系統所占的比例最高，多數報道顯示該比例高達97.2%-100%[8]，除此尚有其它異型根管報道，例如，在對波蘭民族下頜第二前磨牙的研究中，I型根管的比例為97.5%，另有2.5%的牙齒為V型根管[9]；而在一項印度民族的研究中發現，I型根管的比例只占到80%，另有2.5%的牙齒為IV型根管，而V型根管的比例則高達17.5%[10]。而在極個別的情況下，下頜第二前磨牙出現了三個甚至四個根管[11，12]。本研究中我們發現，下頜第二前磨牙約有96.4%的牙齒為I型根管，約有3.6%的為V型根管。根管類型及其數量并無年齡方面的差異，即增齡性改變并不會改變下頜第二前磨牙的根管類型。因此，下頜第二前磨牙的根管系統雖然并沒有其它后牙復雜，但該牙依然存在不同根管類型的可能性，增齡性改變并不會對根管類型產生明顯影響，但任何一組年齡段的人群均具有根管變異的可能。

增齡性改變將會導致牙齒磨耗變得愈發嚴重，甚至有露髓的可能，在此過程中，牙齒為了適應這一改變，通常會在髓腔內逐漸形成一層修復性牙本質[4]，以此變相增加牙本質厚度，從而保護牙髓，但該過程會導致牙髓腔和根管的縮窄，甚至完全閉合。頰髓角是下頜第二前磨牙的最高髓角點，通常情況下牙髓腔縮窄首先會改變該點的解剖位置致使該點下移。而釉牙骨質界基本上處于穩定狀態[13]，不會發生位置的改變。由于頸部為360°環繞，無數條頰舌側釉牙骨質界的連線構成了整個牙頸部的橫截面，當牙齒的CBCT影像處于冠狀位和矢狀位，調節綠線分別與冠狀位和矢狀位的牙長軸相平行時，此時的牙齒位置是唯一且不變的，因而，此時連接頰舌側釉牙骨質界將會構成一條較穩定的線。研究中我們發現，頰髓角與頸部釉牙骨質界的連線與上述直線的交角(BB-BL)會隨著增齡性改變而改變。在50歲以前的下頜第二前磨牙，交角較穩定，基本維持在36.1°左右，而此時觀察CBCT影響發現牙齒均較清晰，鈣化程度較輕；而50歲以后的牙齒，其交角明顯下降，該角度在28.9°左右；而超過70歲的牙齒，該交角降到了23.9°，與50歲前的牙齒交角具有明顯的統計學差異(p＜0.05)，而此時的牙髓腔出現比較明顯的模糊影響，甚至完全閉鎖。上述現象主要是由于修復性牙本質的形成使得髓腔縮窄導致的，此時的髓腔變得較圓滑，頰側與舌側髓角均會降低，進而使得BB-BL角度減小。因此，增齡性改變導致的髓腔鈣化會對該交角產生影響，尤其是50歲以后，該角度呈現一個明顯的下降趨勢。但應當指出，增齡性改變并非是該角度減小的唯一因素，還應該考慮個體的生活習性(例如飲食結構、嗜好等)[14]。

4.結論

下頜第二前磨牙以I型根管最為常見，但仍有部分牙齒出現V型根管。增齡性改變導致修復性牙本質的形成進而引起牙髓腔及根管的縮窄，導致頰側髓角高度下降，進而使得BB-BL角變小。因而，增齡性改變會引起下頜第二前磨牙根管系統發生相應的改變，這對于根管治療具有重要的臨床意義。

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