肺楔形切除術與解剖性肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的效果分析

張寧，朱曉明，徐磊，李基偉，務森，陳重，魏立

河南省人民醫(yī)院胸部腫瘤中心，鄭州 450003

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌常見的病理類型，早期癥狀不明顯，大部分患者就診時已經(jīng)進展到肺癌晚期。近年來，影像學技術取得了長足發(fā)展，同時人們對健康體檢越來越重視，早期NSCLC的臨床診斷明顯增多。對于早期NSCLC，傳統(tǒng)的治療方法是解剖性肺葉切除術，同時切除局部區(qū)域的淋巴結和淋巴管[1]。隨著微創(chuàng)觀念的深入和胸腔鏡技術的逐漸成熟，是否采用胸腔鏡微創(chuàng)技術治療早期NSCLC引起了臨床工作者的思考。有研究報道，采用胸腔鏡下亞肺葉切除術治療早期NSCLC可以取得較好的效果[2]。因此，本研究對采用胸腔鏡肺楔形切除術和解剖性肺葉切除術治療早期NSCLC患者的效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2014年7月河南省人民醫(yī)院診治的92例早期NSCLC患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為觀察組46例（胸腔鏡肺楔形切除術）和對照組46例（解剖性肺葉切除術）。納入標準：①經(jīng)病理學或細胞學檢查，確診為NSCLC；②肺癌病理分期為Ⅰ期；③腫瘤直徑≤2 cm；④患者的一般狀況良好，無感染、糖尿病、腦出血和腦梗死等；⑤無凝血功能異常和心、肝、腎功能嚴重損害。排除標準：①腫瘤遠處轉移；②意識障礙或精神異常，不能配合治療；③凝血功能異常和心、肝、腎功能嚴重損害。觀察組46例患者中，男22例，女24例；年齡為51～73歲，平均為（61.4±8.2）歲；病理類型：鱗癌有32例，腺癌有14例；病變位置：左肺有26例，右肺有20例。對照組46例患者中，男25例，女21例；年齡為49～71歲，平均為（63.9±9.2）歲；病理類型：鱗癌有34例，腺癌有12例；病變位置：左肺有24例，右肺有22例。兩組患者的性別、年齡和病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均取健側臥位，在全麻下行雙腔支氣管內插管，單肺通氣。觀察組：選擇患側腋中線第7肋間位置為胸腔鏡觀察孔；腋前線第4肋間為主操作口，置入電刀；肩胛下角線內側第6肋間為副操作口。較細的肺小動脈鉗閉后離斷、結扎，較大的動靜脈采用切割縫合器處理。亞肺葉切除方法選擇肺楔形切除術，肺楔形切除術的切緣距離大于腫瘤直徑。對照組：選擇保留胸肌的腋下切口或后外側胸部切口，手術的操作過程同觀察組。兩組患者均行常規(guī)的系統(tǒng)淋巴結清掃，必要時進行術中冰凍切片并送病理科檢查，確保徹底切除腫瘤組織；病理分期為Ⅰ期以上或病理學檢查證實為N1期的患者，采用術后輔助化療。術后胸腔閉式引流，在每天引流量﹤150 ml時拔除引流管。術后積極預防和處理并發(fā)癥。

1.2.2 觀察指標 隨訪時間為9～36個月，分析兩組患者的手術效果、并發(fā)癥發(fā)生率和遠期生存率。手術效果包括術中出血量、手術時間、住院時間和術后局部復發(fā)情況；并發(fā)癥包括肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、肺栓塞、心律失常和大出血。根據(jù)生存時間繪制生存曲線。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，組間比較采用Log-rank檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

觀察組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）；觀察組患者的局部復發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間及局部復發(fā)情況比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 生存情況

隨訪時間為9～36個月，觀察組46例患者中5例死亡，累積生存率為89.1%；對照組46例患者中9例死亡，累積生存率為80.4%，兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.322，P=0.250）。（圖1）

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

NSCLC屬于原發(fā)性支氣管肺癌。對于早期NSCLC，解剖性肺葉切除術+淋巴結清掃是標準的治療方法，療效確切，遠期生存率良好[3]。20世紀以來，胸腔鏡技術和高分辨率CT技術逐漸發(fā)展成熟，為早期NSCLC胸腔鏡下亞肺葉切除治療提供了新的思路。

傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷大、出血量多，影響患者術后機體功能恢復；手術時肺組織切除較多，肺功能恢復慢；同時開放手術切口長，術后瘢痕明顯，影響美觀[4]。胸腔鏡亞肺葉切除術作為一種微創(chuàng)治療方法，明顯優(yōu)于開胸手術，具體包括以下5個方面：①手術切口小，不需要離斷胸壁肌層和撐開肋骨，可以在很大程度上減輕患者疼痛[5]；②手術創(chuàng)傷小，術中出血量少，對機體各系統(tǒng)功能影響較小，患者恢復快，并發(fā)癥較少，住院時間大幅度縮短[6]；③術野高清，操作更加精細，淋巴結清掃確切；④正常的肺組織切除少，肺功能影響相對較小[7]；⑤外表美觀，瘢痕較小，患者容易接受[8]。本研究中術后病理分期符合術前病理分期，未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。觀察組患者的手術時間和術后住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01），表明胸腔鏡亞肺葉切除術可以減少機體損傷，患者恢復更快。而在并發(fā)癥方面，觀察組患者的肺炎、氣胸、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、肺栓塞、心律失常和大出血的發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），這可能與病例數(shù)量較少有關。

在復發(fā)情況方面，傳統(tǒng)的觀點認為標準的解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃術是胸外科醫(yī)師治療早期NSCLC的首選方法，而亞肺葉切除術的局部復發(fā)率明顯高于解剖性肺葉切除術[9]。但大量的研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術相對于解剖性肺葉切除術，未明顯增加局部復發(fā)風險[10-12]；更有部分研究表明，胸腔鏡亞肺葉切除術可以明顯減少患者的局部復發(fā)率，增加遠期生存率[13]。這與切緣與瘤體之間距離的選擇密切相關。切緣與瘤體之間距離過小，切緣可能陽性；距離過大，不能最大限度地保留肺功能。根據(jù)2015年中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范，目前常規(guī)的治療理念是保證切緣與病灶之間距離≥2 cm，或切緣間距離≥病灶直徑[14]。本研究中觀察組46例患者均無局部復發(fā)，對照組46例患者有1例局部復發(fā)，兩組患者的局部復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），不能表明胸腔鏡肺楔形切除術可以減少早期NSCLC患者的局部復發(fā)率。而在遠期生存情況方面，觀察組患者中5例死亡，3年累積生存率為89.1%；對照組患者中9例死亡，3年累積生存率為80.4%，兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。綜上所述，胸腔鏡肺楔形切除術可以縮短患者的手術時間和術后住院時間，減少術中出血量，減輕機體創(chuàng)傷，同時未增加局部復發(fā)率，未降低遠期生存率，是一種安全、有效的治療方法。

[1]陳東紅,支修益.亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌[J].首都醫(yī)科大學學報,2014,35(6):689-693.

[2]林吉興,梁朝陽,王柏霖,等.開胸或胸腔鏡亞肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌療效比較[J].海南醫(yī)學,2017,28(14):2268-2270.

[3]徐凱英,王思樺,王建軍,等.早期非小細胞肺癌電視輔助胸腔鏡手術淋巴結清掃進展[J].臨床外科雜志,2017,25(7):556-558.

[4]Dziedzic R,Zurek W,Marjanski T,et al.StageⅠnonsmall-cell lung cancer:long-term results of lobectomy versus sublobar resection from the Polish National Lung Cancer Registry[J].Eur J Cardiothorac Surg,2017,52(2):363-369.

[5]牛磊.不同胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌的近期療效比較[J].臨床外科雜志,2017,25(7):500-504.

[6]李厚懷,沈振亞,許棟生,等.兩種術式治療早期非小細胞肺癌的對比研究[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2005,25(1):133-135.

[7]楊世兵,胡杰偉,周海寧,等.胸腔鏡手術與傳統(tǒng)開胸手術對非小細胞肺癌患者心肺功能的影響及療效分析[J].實用癌癥雜志,2017,32(6):969-971;974.

[8]Koike T,Koike T,Sato S,et al.Lobectomy and limited resection in small-sized peripheral non-small cell lung cancer[J].J Thorac Dis,2016,8(11):3265-3274.

[9]閔偉偉,王祖義.胸腔鏡亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌現(xiàn)狀及前景[J].海南醫(yī)學,2017,28(11):1830-1832.

[10]Iwata H.Therapeutic strategy for small-sized lung cancer[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2016,64(8):450-456.

[11]Ilonen IK,R?s?nen JV,Knuuttila A,et al.Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stageⅠis associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy[J].Acta Oncol,2011,50(7):1126-1132.

[12]Shaw JP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy: state of the art and future directions[J].Ann Thorac Surg,2008,85(2):S705-S709.

[13]Fiorelli A,Caronia FP,Daddi N,et al.Sublobar resection versus lobectomy for stage Ⅰnon-small cell lung cancer:an appropriate choice in elderly patients?[J].Surg Today,2016,46(12):1370-1382.

[14]支修益,石遠凱,于金明.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)[J].中華腫瘤雜志,2015,37(1):67-78.