超聲引導下連續椎旁神經阻滯在食管癌根治術中的應用

張睿，朱濤#，銀燕，張鵬

1四川大學華西醫院麻醉科，成都 610041

2四川省人民醫院麻醉科，成都 610072

食管癌主要采取手術治療的方式，傳統的麻醉方式主要進行單純全身麻醉。隨著醫學技術的發展，連續硬膜外阻滯復合全身麻醉逐漸成熟，經臨床實踐證明，其療效確切。但硬膜外麻醉會影響患者的血流動力學，還存在脊神經根損傷、硬膜外血腫、全脊麻等并發癥[1]。有研究報道，超聲引導下連續椎旁神經阻滯具有阻滯精確、操作簡便、創傷小、對血流動力學影響輕微等特點，對行食管癌根治術的患者具有重要意義[2]。為進一步研究連續椎旁神經阻滯對食管癌患者應激反應和炎性反應的影響，本文開展了相關研究，并取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月至2017年2月四川大學華西醫院收住院行食管癌根治術治療的96例食管癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學或細胞學檢查確診為食管癌；②美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；③一般狀況良好，無糖尿病、腦出血、腦梗死等合并癥；④無凝血功能異常、肝腎功能、心功能嚴重損害。排除標準：①術前有放療或化療史；②有嚴重心腦血管疾病。根據接受麻醉方式的不同將患者分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組接受超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉，對照組接受連續硬膜外神經阻滯復合全身麻醉。觀察組患者中，男23例，女25例；年齡51～65歲，平均（58.5±4.7）歲；體重54～75 kg，平均（64.5±5.4）kg。對照組患者中，男26例，女22例；年齡50～74歲，平均（56.6±5.2）歲；體重52～76 kg，平均（62.4±6.1）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組接受超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉，具體方法：患者取右側臥位，身體向腹側彎曲呈弓形，選取切口側距后正中線約2 cm椎旁間隙標記，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。使用超聲診斷儀，根據肋骨、橫突和肋橫突韌帶構成的三角確定椎旁神經位置。確定位置后，準備20 G穿刺針，在超聲實時引導下進針至椎旁間隙，回抽無血無氣后，注入0.5%羅哌卡因10 ml。沿穿刺針置入導管，深度約3 cm后固定，10 min后測試麻醉平面符合囑患者平臥，開始全身麻醉誘導，詳見圖1。對照組接受連續硬膜外阻滯復合全身麻醉，具體方法：患者取臥位，消毒鋪巾，于T3～T4椎間隙穿刺，頭側置管后平臥；1%利多卡因確認導管位于硬膜外腔后，注入0.5%羅哌卡因10 ml。兩組患者全身麻醉的方法相同，具體方法：誘導給予咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚l mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，置入雙腔支氣管導管（Robershaw導管）；維持給予丙泊酚、順式阿曲庫銨和瑞芬太尼連續靜脈輸注。觀察組術后采用連續椎旁神經阻滯鎮痛，鎮痛泵配方為0.25%羅哌卡因溶液200 ml，持續椎旁神經輸注劑量設置為4 ml/h，單次劑量1 ml，時間鎖定30 min，負荷量5 ml。對照組術后采用連續硬膜外鎮痛，配方同觀察組。

圖1 超聲引導下連續椎旁神經阻滯復合全身麻醉術中超聲圖像

1.3 觀察指標

分別于麻醉誘導前、術畢、術后24 h、術后48 h進行靜脈采血，對比分析兩組患者的應激反應指標血糖、腎上腺素（epinephrine，E）和血清炎性因子白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料采用率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖水平的比較

誘導前后不同時間點，總體患者的血糖水平比較，差異有統計學意義（F=307.9，P﹤0.01），觀察組、對照組患者的血糖水平在各時間點比較，差異也均有統計學意義（F=173.4，P﹤0.01；F=192.0，P﹤0.01）。患者的血糖在術后上升，術后24 h達到峰值，隨后逐漸降低。觀察組與對照組患者的血糖水平比較，差異有統計學意義（F=19.87，P﹤0.01）；兩組患者的血糖水平在誘導前和術畢兩個時間點比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）；觀察組患者血糖水平的峰值低于對照組，差異有統計學意義（P﹤0.01），且觀察組患者血糖水平較對照組下降迅速。患者的血糖水平在時間和組別之間存在交互效應（F=15.61，P﹤0.01），術后24 h患者血糖水平最高。（表1）

表1 兩組患者血糖水平的比較（mmol/L，±s）

表1 兩組患者血糖水平的比較（mmol/L，±s）

注：a主效應的F值和P值；b交互效應的F值和P值

組別 誘導前 術畢 術后24 h 術后48 h F值P值

2.2 E水平的比較

誘導前后不同時間點，患者的E水平比較，差異有統計學意義（F=1477.2，P﹤0.01），觀察組、對照組患者的E水平在各時間點比較，差異也均有統計學意義（F=1026.0，P﹤0.01；F=633.0，P﹤0.01）。E水平呈先下降再升高的趨勢，觀察組患者的E水平在術后24 h達到最低值，隨后逐漸升高；對照組患者的E水平在術畢達到最低值，隨后逐漸上升。誘導后，觀察組患者的E水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（F=207.2，P﹤0.01）。患者的血糖水平在時間和組別之間存在交互效應（F=77.9，P﹤0.01）。（表2）

2.3 IL-6水平的比較

誘導前后不同時間點，患者的IL-6水平比較，差異有統計學意義（F=3091.3，P﹤0.01），觀察組、對照組患者的IL-6水平在各時間點比較，差異也均有統計學意義（F=1031.0，P﹤0.01；F=2497.7，P﹤0.01）。IL-6水平在術畢時最高，隨后呈下降趨勢。誘導后，觀察組患者的IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（F=215.2，P﹤0.01)。患者的IL-6水平在時間和組別之間存在交互效應（F=31.0，P﹤0.01）。（表3）

表2 兩組患者E水平的比較（pg/ml，±s）

表2 兩組患者E水平的比較（pg/ml，±s）

注：a主效應的F值和P值；b交互效應的F值和P值

組別誘導前 術畢 術后24 h 術后48 h F值P值

表3 兩組患者IL-6水平的比較（pg/ml，±s）

表3 兩組患者IL-6水平的比較（pg/ml，±s）

注：a交互效應的F值和P值；b主效應的F值和P值

組別誘導前術畢 術后24 h 術后48 h F值P值

2.4 IL-10水平的比較

誘導前后不同時間點，患者的IL-10水平比較，差異有統計學意義（F=14 277.7，P﹤0.01），觀察組、對照組患者的IL-10水平在各時間點比較，差異也均有統計學意義（F=8357.6，P﹤0.01；F=6380.6，P﹤0.01）。患者的IL-10水平在術畢時最高，后呈下降趨勢。誘導后，觀察組患者的IL-10水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（F=168.6，P=0.000）。患者的IL-10水平在時間和組別之間存在交互效應（F=37.8，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組IL-10水平比較（pg/ml，±s）

表4 兩組IL-10水平比較（pg/ml，±s）

注：a主效應的F值和P值；b交互效應的F值和P值

組別 誘導前 術畢 術后24 h 術后48 h F值P值

3 討論

食管癌根治術的手術時間長、創傷大、術后疼痛強烈，加之患者的精神高度緊張，患者往往在圍手術期發生強烈的應激反應和炎性反應。應激反應是機體在受到強烈刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統分泌增多，交感神經興奮性增高，從而影響機體代謝的神經內分泌活動[3]。短期而輕微的應激有利于促進機體作出反應，減輕損害；但過度的應激反應容易加重機體損害、影響機體的恢復。手術與麻醉均會導致機體發生嚴重的應激反應，引起血漿E水平增高，同時機體代謝加快，血糖水平升高。炎性反應主要是由于手術創傷和術后疼痛引起，嚴重時可能發生全身炎性反應綜合征，最終導致多臟器功能障礙[4]。有研究表明，有效的圍術期鎮痛能夠減輕手術創傷與術后疼痛引起的應激反應對機體體液免疫功能的抑制，有助于防止術后全身炎性反應綜合征的演變，促進患者術后康復[5]。主要的炎性因子有IL-6、IL-10。IL-6是一種促炎性細胞因子，該細胞因子濃度增加程度與創傷的嚴重程度呈正相關[6]，同時IL-6也是機體急性應激反應最敏感的一種標志物和介導物[7]；IL-10是抗炎性細胞因子，具有調節細胞生長分化的作用，與IL-6變化趨勢一致[8]。

為了減輕食管癌根治術的應激反應和炎性反應，現臨床常用連續硬膜外阻滯復合全身麻醉。經臨床實踐，連續硬膜外阻滯復合全身麻醉具有鎮痛完善、全身麻醉用藥量小、蘇醒快、對恢復有利、可以降低應激反應和細胞免疫抑制等優點[9]。但由于胸段椎體成疊瓦狀排列，硬膜外阻滯容易穿破硬脊膜，發生圍術期低血壓、硬膜外血腫、神經損傷、全脊麻等嚴重并發癥[10]。故超聲引導下連續椎旁神經阻滯逐漸受到人們的青睞。超聲引導下連續椎旁神經阻滯是指依據超聲圖像，精確地將局部麻醉藥物注入椎旁間隙，阻滯注射部位單側多個節段肋間神經、背支和交感鏈[11]；椎旁神經阻滯在發揮鎮痛作用的同時，對調節細胞因子平衡和降低炎性反應更為有效[12]。其相對于非超聲引導主要有以下優勢：①實時動態引導穿刺，成功率高；②操作方便、快捷，能實時觀察藥液的擴散情況；③定位精確，阻滯效果好，避免麻醉藥物過量使用。但超聲引導下連續椎旁神經阻滯也存在一定局限性，需穿刺者對超聲有豐富經驗；且連續椎旁神經阻滯可能發生置管部位感染、導管脫落等不良事件。在進行操作時還需注意注射速度不要過快，防止局部麻醉藥物濃度過高，且在置管后將導管牢固固定。

本研究中，患者麻醉前E、血糖水平均較高，可能是由于患者精神緊張、交感神經興奮、代謝增快而引起。而在麻醉后，外周傷害性刺激傳入受到阻滯，故交感神經興奮性下降，進而通過調節使E、血糖水平下降。而在手術后，阻滯作用下降，交感神經興奮性增高，故E、血糖水平再度升高。觀察組術后24、48 h血糖和E水平均低于對照組（P﹤0.01），表明超聲引導下連續椎旁神經阻滯降低患者應激反應的作用優于連續硬膜外阻滯。在炎性反應指標方面，觀察組術畢和術后24 h及術后48 h的IL-6、IL-10水平均較對照組低（P﹤0.01），表明超聲引導下連續椎旁神經阻滯能有效降低炎性反應的發生。

綜上所述，超聲引導下連續椎旁神經阻滯在降低食管癌根治術患者應激反應和炎性反應發生率方面有明顯作用，值得臨床推廣借鑒。

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