三維適形放療聯合DF化療方案治療中晚期食管癌的近期療效及遠期預后生存分析

蘇旭軍，邵佳，朱晨，劉葉果，張建中

解放軍海軍安慶醫院放療科，安徽 安慶 246000

食管癌是目前臨床常見的惡性腫瘤之一，具有高發病率和高病死率等特點[1]。曾有數據報道，中國食管癌病死率位居全世界第4位，已成為一個嚴重影響居民健康和生活質量的公共衛生問題[2]。根據以往臨床資料可知，大多數食管癌早期患者無明顯臨床癥狀，待入院確診時大部分均已至中晚期，已錯失最佳手術治療時機，對于此類患者，放化療是其首選的有效治療手段[3-4]。目前，臨床上治療中晚期食管癌患者常用順鉑（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）化療（DF）方案以及DDP+多西他賽（PTX）化療（DP）方案等，但隨著治療時間的延長和應用的逐漸廣泛，有學者發現單用一種化療方案治療的中晚期食管癌患者仍具有較高的復發率，且其遠期預后生存率明顯較低，故尋找其他安全有效的治療方案及藥物是目前臨床上的研究熱點[5-6]。本文通過觀察分析84例中晚期食管癌患者的臨床資料，旨在探討三維適形放療聯合DF化療方案治療中晚期食管癌的近期療效及遠期預后生存情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月至2012年12月解放軍海軍安慶醫院收治的中晚期食管癌患者84例。納入標準：①均符合2007年世界衛生組織（WHO）中食管癌明確診斷標準[7]；②均屬于食管癌中晚期。排除標準：①伴有原發性心、肝、腎、腦等疾病；②除食管癌外伴有其他惡性腫瘤者。84例患者中，男48例，女36例；年齡35～85歲，平均（53.68±9.24）歲；臨床分期參照國際抗癌聯盟食管癌分期標準[8]：Ⅲb期52例，Ⅳ期32例；疾病類型：髓質型54例，潰瘍型10例，腔內型20例；腫瘤部位：胸上段58例，胸中段14例，胸下段12例；低分化16例，中分化42例，高分化26例；僅使用單純化療32例，單純化療聯合三維適形放療52例。采用回顧性分析法分析納入本研究的84例中晚期食管癌患者的臨床及隨訪資料，根據治療方案的不同將患者分為對照組32例和觀察組52例，兩組患者的性別、年齡、臨床分期及疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者在食管癌常規治療的基礎上予以DF化療方案[DDP（規格：每支10 mg；用法：75 mg/m2，分3 d靜脈滴注）+FU（規格：每支0.25 g，用法：1000 mg/m2，持續靜脈滴注 24 h，d1～d4）]進行 2～4周期治療，28 d為1個治療周期。觀察組患者在對照組的基礎上聯合三維適形放療（患者采取仰臥位，通過熱塑體膜固定，增強CT掃描模擬定位3 mm層厚。三維重建進入三維適形放療計劃系統，三維適形放療在模擬CT機下進行定位，掃描范圍包括環狀軟骨上2 cm至第一腰椎下緣，先勾畫脊髓、肺等敏感組織的體積，利用射野方向觀察視圖，在此基礎上選擇3～5個適形放療視野，采用6 MV-X射線照射，并以計劃靶體積（planning target volume，PTV）為幾何中心作為射野中心。常規總劑量為60～70 Gy/30～35 f，放療6～7周，每周5次，兩組患者均4周為1個治療周期）治療，且放療和化療序貫進行。所有患者治療結束后均進行出院隨訪，隨訪時間1～3年，隨訪率為100%，生存時間為治療結束出院日期開始至死亡或隨訪截止日期為止。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的近期臨床療效及預后生存情況，研究影響中晚期食管癌患者放化療后預后生存的相關因素。近期臨床療效參照1989年萬鈞教授提出的食管癌放射治療后近期療效評價標準[9]：完全緩解（CR），出院后1個月行相關檢查示腫瘤完全消失，相關臨床癥狀及體征較前完全消失；部分緩解（PR），相關檢查示已知病灶較前大部分消失，臨床癥狀及體征較前明顯好轉；疾病穩定（NC），檢查示已知病灶直徑總和較前增大20%以下且未出現新的腫瘤病灶；疾病進展（PD），已知病灶直徑總和較前增大20%及以上或出現新的腫瘤病灶。臨床總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）進行描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法估計患者的生存率，采用Cox比例風險回歸模型探討影響中晚期食管癌患者預后的相關因素。以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期臨床療效的比較

觀察組患者的臨床總有效率為80.77%，高于對照組的56.25%，差異有統計學意義（χ2=5.836，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 遠期預后生存率的比較

對照組患者累計死亡26例，累積生存率為18.8%（6/32），中 位 生 存 時 間 為 27.9（95%CI：23.881～31.919）個月；觀察組患者累計死亡30例，累積生存率為42.3%（22/52），中位生存時間為32.8（95%CI：29.355～36.245）個月。兩組患者的生存情況比較，差異有統計學意義（χ2=5.474，P=0.019），詳見圖1。對照組患者累計復發27例，累積無復發生存率為15.6%（5/32），中位無復發生存時間為25.2（95%CI：20.765～29.635）個月；觀察組患者累計復發33例，累積無復發生存率為36.5%（19/52），中位無復發生存時間為30.0（95%CI：26.584～33.416）個月。兩組患者的無復發生存情況比較，差異有統計學意義（χ2=4.734，P=0.030），詳見圖2。

圖1 兩組中晚期食管癌患者的生存曲線圖

圖2 兩組中晚期食管癌患者的無復發生存曲線圖

2.3 影響中晚期食管癌患者預后的多因素分析

經多元逐步Cox回歸分析可得：胸中段和下段、低分化、采用單純化療方案治療以及有淋巴結轉移均為影響中晚期食管癌患者預后的獨立危險因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

根據疾病進展情況可將食管癌分為早期、中期和晚期，與其他惡性腫瘤一樣，食管癌早期患者多采取手術根治治療且可取得較好的預后效果，但對于大多數中晚期食管癌患者來說，放射治療和化學治療是其首選的治療手段，但往往未曾達到理想的治療效果，尤其是遠期預后生存率較低[10-11]。近年來，隨著醫學技術的不斷進步和發展，多種治療方式逐漸被人們所認識，其中三維適形放療是近年被推出的一種新型放射治療手段，但也有研究者提出，僅單獨使用三維適形放療治療中晚期食管癌患者的臨床效果也不甚理想，當在化療藥物治療的基礎上聯合三維適形放療時其臨床療效更為顯著[12-13]。

本研究結果表明，采用三維適形放療聯合DF化療方案治療中晚期食管癌患者的近期臨床總有效率高于單純DF化療方案治療者（P﹤0.05），與既往研究結果一致[14]。考慮其原因為三維適形放療主要通過CT進行模擬定位，將腫瘤圖像重建三維，繼而通過照射不同視野區域，從而形成靶區，可在一定程度上減少對正常組織的損害，進而延緩患者病情的進展。但曾有資料報道，三維適形放療對腫瘤細胞缺乏一定的敏感性，故尚存在不足之處[15]。而DF化療方案由DDP和FU組成，其中DDP是一種周期非特異性的抗癌藥物，其對DNA復制的細胞毒作用具有一定的破壞作用；另一方面，DDP可加強氧細胞的敏感性，從而起到抑制亞致死性損傷的修復和潛在致死性損傷的修復[16]。FU為一種通過胸苷酸合成的酶抑制劑，其對脫氧尿苷-磷酸轉變成脫氧胸苷-磷酸起到了一定的阻止作用，從而導致DNA合成的失敗，繼而彌補了三維適形放療對腫瘤細胞的不敏感性，進一步加強了其治療效果[17]。故由此看來，三維適形放療與化療藥物聯合使用，可使中晚期食管癌患者在接受放射治療的同時，又通過化療誘導細胞周期抑制，從而對發生腫瘤轉移灶的患者具有更佳的臨床效果。本組研究數據還顯示，采用三維適形放療聯合DF化療治療中晚期食管癌患者的生存情況及無復發生存情況均優于單純DF化療治療者（P﹤0.05），由此看來，該治療方案值得臨床廣泛使用。除此之外，本文研究還顯示，腫瘤出現在胸中段和下段、低分化以及有淋巴結轉移均為影響中晚期食管癌患者預后的獨立危險因素（P﹤0.05）。結合以往臨床資料認為，當中晚期食管癌患者出現淋巴結轉移時，表明腫瘤細胞已發展至全身多處器官系統，其生長增殖速度明顯加快從而導致病情進展較快，出現生存時間短的現象；低分化的腫瘤其惡性程度最高，腫瘤細胞數量最多，活性最強，因而疾病進展最快。因此，針對低分化中晚期食管癌患者應盡早對其疾病進行評估判斷，盡早明確其疾病程度以便于及時采取相應措施改善其預后情況。

表3 影響84例中晚期食管癌患者預后的多因素分析

綜上所述，三維適形放療聯合DF化療方案治療中晚期食管癌具有較好的近期療效且可延長患者遠期預后生存時間。胸中段和下段、低分化、采用單純化療方案治療以及有淋巴結轉移均為影響中晚期食管癌患者預后的獨立危險因素。但由于本組研究所選樣本數量過小、研究時間過短，故仍存在不足之處，可加大樣本數量和延長研究時間進一步深入研究。

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